基本医疗保险特殊药品管理暂行办法-政策信息--中国农资供销网

基本医疗保险特殊药品管理暂行办法

时间：2017-09-16 13:28:13来源：新型农村合作医疗网作者：

基本医疗保险特殊药品管理暂行办法
09月07日讯，昨日，长春晚报记者从省人社厅获悉，近日该厅下发《吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法》，从9月1日起实施。我省重新规定了特药的范围、支付待遇，并鼓励定点零售药店为参保人员提供特药服务。患者想要了解新的特药目录，可到省人社厅网站查询。关注一：特药管理范围根据《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号，以下简称15号文件）、《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号，以下简称54号文件）要求，我省特药管理范围包括，我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中临床必需、疗效确切、年度人均药费达到或超过我省城镇居民年人均可支配收入、需基本医疗保险特殊管理的药品以及54号文件中的药品。特药保障对象为参加我省职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险正常享受待遇的人员（包括离休干部、二等乙级革命伤残军人）中，符合特药政策规定的患者（以下简称参保患者)。关注二：特药待遇支付特药所需费用，主要由医疗保险基金和参保人员共同承担。（一）参保人员住院时发生的特药费用，医疗保险基金按住院费用支付方式予以支付；门诊（零售药店）发生的特药费用，参照门诊特殊疾病的支付方式予以支付。（二）参保人员个人自付部分的特药费用，先由个人账户资金支付，不足部分由个人现金支付。（三）特药纳入医保支付范围初期，因患者人数尚不确定，为减轻参保人员药费负担，在合理用药基础上，暂不纳入定点医疗机构医疗保险总额控制指标考核。（四）参保患者异地购药，经统筹地区医保经办机构同意，在就医地发生的合规特药费用，可按参保地相关规定享受特药待遇。（五）已由基金会或慈善总会等慈善机构提供无偿供药的费用，医疗保险基金和参保人员均不再予以支付。（六）离休干部、二等乙级革命伤残军人所需特药费用，仍由原渠道解决。特药支付标准按以下规定执行：（一）国家通过谈判已经明确支付标准的特药，按国家规定执行。（二）2017年版国家药品目录中的部分临床必需、价格昂贵的药品，结合我省医保基金承受能力，暂参考全国最低市场价格确定支付标准并进行动态调整。特药实际销售的价格高出医疗保险支付标准的部分原则上由定点医药机构承担；但在临床必需、参保人员知情同意的前提下，参保人员可以实际销售价格为基准按医保规定的个人自付比例分担费用。 15号文件中的特药和54号文件中的药品，按照统筹地区现行乙类药品支付、管理，其中54号文件中的药品，起步阶段全省职工医保、居民医保个人先行自付比例分别为30％、40%，并将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。特药医疗保险基金实际支付金额计入年度职工医保（含大额补充医疗保险）或居民医保(含大病保险)最高支付限额。关注三：特药管理机制定点医疗机构应具备临床药师参与特药用药管理。使用肿瘤分子靶向药物的，还应具备恶性肿瘤治疗相应技术资质和实力并原则上具备基因检测能力。各地应鼓励定点零售药店为参保人员提供特药服务。有条件的统筹地区医疗保险经办机构可在取得特药销售资格、具备特药经营管理服务能力和经验、具备与特药管理相适应的设备条件、营业额和营业面积达到一定规模的企业集团或连锁药品销售单位的下属零售药店中，确定特药定点零售药店并纳入协议管理。参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院意见的相关申请材料，向统筹地区医疗保险经办机构提出申请，经资格审核通过后，可在一个年度内按政策规定享受特药待遇。医疗年度终结后，需继续使用特药治疗的，需重新申请。参保患者享受特药待遇期间因治疗必须更换特药（包括同一通用名药品更换生产厂家），应凭相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说明，重新向统筹地区医疗保险经办机构进行备案，经同意后特药费用方可继续支付。参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形应定期到特药责任医师处复查评估。不按规定时限复查的，将暂停或取消特药待遇，经复查评估达不到诊断标准的，不再享受特药待遇。本暂行办法自9月1日起执行，之前参保人员已经发生的特药费用，医疗保险基金不予支付。