医保改革走过10年近看镇江百姓感受-地方举措--中国农资供销网

医保改革走过10年近看镇江百姓感受

时间：2009-10-23 16:22:46来源：[标签:出处]作者：过客

老百姓成了医保专家 　　记者采访中发现，在镇江，不仅是医生，普通老百姓对医保制度了解程度也很高。接受记者采访的一位医生说：“我们镇江，老百姓都是医保专家。他们对哪些是医保目录内的药品，哪些药品报销比例是多少，知道得清清楚楚。镇江的医生不好当，有时医生因为患者病情需要，开出了目录外的药品，他们会马上提醒医生，这是自费药。我们得非常仔细耐心地解释才行，开大处方根本别想。” 　　记者在第一医院门诊大厅，和一位老人聊了聊，果然如那位医生所说。 10个险种保障近七成居民　　在镇江，社会医疗保险覆盖人群已从传统意义上的城镇职工，扩展到了不同群体。目前，各类社会医疗保险已覆盖194万人，占全市总人口的67％，基本医疗保险参保48万人，城镇职工参保率达98％。远远高于全国平均水平。　　镇江目前已经建立了10个险种的社会医疗保险。记者在镇江几所医院采访时，看到每家医院都贴出了通知，让需要办理学生医疗保险的人赶紧去办手续。记者一打听，方知是医院职工子女可以参加镇江市从2000年开始为职工子女和学生设立的住院统筹保险。　　“1000元以下的费用能报销65％，费用不同报销比例不同，一年最高能报销15万元。” 　　在设计险种时，镇江的思路不同于其他地区。目前国内有的城市正在探索细分各类人群的医疗保险形式，如城镇职工基本医疗保险、外来务工人员医疗保险、农民工医疗保险、个体从业人员保险、灵活就业人员医疗保险等。镇江医保部门认为，这种以人群细分的保险看似全面，但是并不完整。即使同一人群也有不同的医疗保障需求。过细分类，会使每个险种的参加人员有限，互济性差。镇江力求通过建立缴费水平和保障待遇高、中、低不等的保险形式，供社会各类人群根据需要进行选择。　　镇江目前根据老百姓不同收入水平，建立了三个医疗保障体系：　　——满足城乡人群需要的基本医疗保障体系，包括：　　基本医疗保险制度：覆盖对象已由城镇职工向城乡各类人员拓展。　　住院医疗保险制度：解决一些暂时还没有能力参加基本医疗保险人员的大病和住院医疗保障的问题。　　合作医疗保险制度：对农民、城镇居民、职工子女、学生等社会人员实施“交小钱、保大病”的合作医疗保险。　　对离休人员实行医疗经费集中统筹制度。　　——满足部分特殊人群和高收入人群需要的补充医疗保障体系，包括：　　大病高额医疗费用统筹、公务员医疗补助、劳模和优秀拔尖人才补充医疗照顾、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险。　　——解决社会困难人群医疗保障的社会医疗救助体系。　　镇江市医疗保险局局长林枫说：“到2007年，镇江率先全面实现小康时，将形成比较健全的城乡一体化的多层次全民社会医疗保障体系，使社会医疗保险在城乡人口的覆盖率达到90％以上。” 参保人96％说满意 　　记者在镇江第四人民医院口腔科看到，医生给一位患者补完牙之后，又在患者的病历本上写下自己的联系电话，告诉患者，下次来之前，先打电话联系。患者听罢连连点头。这位医生告诉记者，方便患者找医生，这是医疗服务的重要内容。　　傍晚时分，出租车司机刘师傅一边开着车，一边对记者算着全家人医疗费用的花销情况。他说他们一家四口人，都入了医保。老母亲上了岁数，会经常上医院，不过因为有医疗保险，老人自己负担的不多，去年是1000多元。他自己有时感冒了，就去医保定点药店买搭配好的感冒药，每次只要10多元钱就够了。刘师傅说，他经常出车到外地，和别的城市比起来，“我们这里看病花的钱要少”。　　据去年统计，该市参保人个人自付的基本医疗费用平均约为4986元，占参保人员总医疗费用的17％。“镇江参保人个人医疗费用负担相对适中。”当地医保部门说。　　该市参保人对医疗保险制度表示满意和基本满意率达96.1％，比医改前职工对公费医疗的满意度提高8.3个百分点。 扩大覆盖面政府压力不小 　　提起镇江在推行的医保制度改革试点，当地人说是用了“咬定青山不放松”的精神，克服重重困难才走到了今天这一步。　　镇江京口区卫生局局长赵慧告诉记者，当年她在京口区医保基金管理中心工作，当时筹集医保统筹基金“真是太艰难了”。职工手里有一大叠医药费收据报不了销，企业怕承担的费用太多不愿意参加统筹。她负责统筹的一家公司有400多退休职工，企业负担较重不想参保。“有一天，这家公司老总找到我，说着说着，气势汹汹地砸了我的办公桌。” 　　正因为很多人和赵慧一起付出了难以想象的艰辛，镇江医保制度从试点、调整、完善，进入了发展期。　　就目前来看，镇江医保在扩面上正面临以下难题：随着国有企业改革的深入，许多“单位人”成了“社会人”，原有的城镇职工人群正在变化，在“职工”中扩面的空间已经很狭小。为此，镇江市财政帮扶解决困难企业缴纳医保统筹费用，帮扶资金达600万元。该市还尝试将医保体系向全社会开放，吸纳各类人员参保。新政策实施第一年，就吸引了2.25万人参保。　　此外，该市60岁以上的老年人口已占总人口的12.26％，到2004年底，城镇职工中退休人员比重已达到32％左右，医保基金面临巨大压力。为引导更多人在年轻少病时连续参保，为其老年多病时积累医疗费用，该市制定了“男30年、女25年”的医疗保险最低缴费年限政策。 遏制医疗费用不合理支出 　　镇江医疗保险对医疗机构的结算和支付管理极其细致。“12项结算指标、82类单病种付费”只是一个简单的概括。　　“医疗保险最大的风险来自医疗费用的不断上涨，只有通过有效的政策引导，使医疗消费的供方、需方医疗保险方目标一致，才能达到有效的费用管理效率，提升医疗服务效率。”镇江市医疗保险局局长林枫说。　　镇江在医疗费用与结算管理办法上，经历了四次修改和完善。　　1995年医保试点初期，全市医疗费用比上年只上升了2.3％，收到了较好效果。一年后，由于基本医疗保险的保障水平较高，加之管理手段单一，造成了医院门急诊人次大幅上升，医保统筹基金严重挤占个人账户，医保基金“亮红灯”，出现了医疗机构分解处方、重复挂号，患者轻病住院、重复住院等一系列问题。　　到1997年，该市开始探索“总额控制与定额结算”相结合的管理办法。其间结算办法经过多次调整，但是医疗机构分解处方、诱导患者使用个人账户的现象依然存在，医患矛盾依然紧张。直到2001年，该市开始探索“年初对医疗机构实行总额预算和年终进行弹性结算，对二级以上医院实行单病种付费”方法。　　据介绍，镇江市的结算办法以“就诊人头”为核心，对医疗机构的工作量、平均费用、就诊人头、就诊人次、就诊人头人次比、药品比等12个方面进行综合考核结算，合理的费用给予补偿，不合理的费用予以剔除。　　该市医保结算中心李一平说：“这12项指标之间环环相扣，控制医疗费用的上涨幅度和不合理的支出。” 　　“我们还实施了医保定点医师制度，对严重违反医保规定的定点医师取消其定点医师资格，并向社会公布。通过明确医生参与管理、服务的责任，增强他们的危机意识、荣誉感和执行医保政策的自觉性，从而有效控制道德风险的发生，”林枫说。　　经过几年的调整，目前镇江医疗费用保持在全省较低水平。资料显示，江苏省2003年三级医院出院均次费用为7707元，而镇江的两家三级医院分别为6358元和5845元。按病种付费的胆囊炎、胆石症，江苏省2003年平均费用为6971元，该市两家三级医院平均费用为4580元和5889元。目前全市参保人员门诊均次费用为67元，住院平均费用为3860元，住院床日费用为248元，药品费用占总医疗费用的比例为44％。当地人认为，镇江已经初步实现了用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务。 医院发展受到了制约 　　自1995年至2003年，镇江市累计结余医保基金3.8亿元，个人账户沉淀2.7亿元，社会统筹基金结余1000万元，提取风险调节基金1亿元。　　医保基金的结余在增多，但由于医保对医院实行的是“总额控制”的原则，镇江医疗机构医保费用超出总额控制的形势就显得严峻起来。　　据统计，镇江市直六所医院和江苏大学附属医院，从1995年到2003年，共超出医保费用总额控制指标1.42亿元。　　“我们基本上每年到10月份以后，就用完了总额控制的目标，而医保政策又是超支不补，所以医院后几个月基本上是在‘请客看病’。特别是两家三级医院，已累计超出总控目标1.3亿元。”当地医院管理者说。对于卫生系统医保超支的费用，政府有所补偿，但2003年只补偿了1000多万元。“只是杯水车薪”。　　据介绍，镇江医疗机构在医保改革之前每年的收入增长速度在30％以上。10年间，每年的增长速度下降到11％～13％。当地医院院长告诉记者，镇江周边城市的医疗机构业务收入的增长，则大都处于30％以上，而且医疗设备、医院环境的改善状况，也远远胜于镇江的医疗机构，这给镇江的医院管理者带来了很大压力。　　记者看到，镇江多数医院的建筑仍很陈旧，诊疗条件多年没有改善。　　对于医院超支的原因，有关人士分析说，一方面是因为三级医院要接诊二级医院转诊的危重病人，使用的耗材和药品档次比基层医院稍高，也不排除一些不规范的医疗行为。　　一位院长认为，其中还有一个原因是镇江参保人的医疗保障水平过高、自付比例过低，而医保的结算费用很低，像单病种的阑尾炎，医保核定的费用是1800元，而市直六所医院和江苏大学附属医院的平均费用为3100多元，这种状况使医院很容易超支。　　据介绍，一些商业医疗保险公司的经验证明，当医疗费用自付比例在20％以上时，投保人才会产生节约医疗费用的倾向。而镇江只占17％，所以患者搜寻最低价格意识不足。　　“按照试点之初的政策规定，医院引进大型设备和硬件建设，政府将给与支持。但这条政策一直没有落实。镇江未来几年将投入4亿元建设公共卫生体系。3年之内卫生领域能抽调出的机动资金只有1个亿，缺口很大。而需要建设的项目又很多。目前对医院的补偿政策肯定跟不上。如何增加医院投入，是个难题。”卫生局有关人士告诉记者。 医、保、患三方博弈政府的位置在哪里 　　面对医院严重超支的状况，医院认为是“医保有结余，医院来买单”。一位院长对记者说：“这种情况长期延续下去，医院会越来越难。” 　　有关专家认为，镇江各医院今天的现状，也是将来更多地区医疗机构都要面对的问题。在这种情况下，如何保证医院、医保、患者三方利益，就变得极为重要。　　保险专家郑秉文教授认为，社会医疗保险本来就是个世界性的世纪难题，没有什么现成的经验可供选择，也不能完全靠在政府身上，要引入市场因素，换个思路；将患者（受保者）、医保机构（保险者）和医疗提供者（医院）三方的利益结合在一起，从而达到缴费征集的最大激励和成本控制到最小化。　　清华大学公共管理学院社会政策研究所所长杨燕绥说，镇江市始终坚持一切从老百姓的利益出发，切实保障基本医疗，这种价值观是对的。但是医、保、患三方是特殊的博弈关系，政府应该调整自己的位置，给医、保、患一个对话的机会，使三方处于地位平等、共守规则的状况，才能保证各方成本最小、收益最大。