2014年,秭归县不断开拓创新、规范新农合基金管理,发挥了新农合基金的最大使用效益。据统计,2014年该县新农合筹资总额1.25亿,为100余万人次补偿医药费用1.19亿元。
2014年,该县推出的居民健康卡有效规避了医疗机构利用现场结算方式套取基金或者截留患者补偿费用的违规行为。居民健康卡具有银行金融功能、医疗就诊功能、健康信息存储功能、补偿保障功能等多种功能,门诊就医补偿费用、大病保险补偿费用、县外非现场报销住院补偿费用均能通过银行直达居民健康卡个人账户。目前,该县30万参合农民均拥有了居民健康卡。
在强化监管与考核方面,该县结合全省新农合基金规范管理年活动契机,采取了一系列有力措施。一是制定审核规范,推行依规办事。依据省、市关于定点医疗机构管理及新农合违规行为处理的相关文件,制定了医疗机构量化考核细则及医疗审核实施细则,并提取5%的考核基金进行奖惩兑现。2014年,该县共有3个医疗机构在量化考核被扣除考核基金70多万元。二是事中监督与事后审核紧密结合,坚决扼制损害患者利益的行为。充分利用信息化管理优势,进行网上实时监督,发现问题及时纠正;坚持现场查房和集中审核,实施审核反馈制度,执行违规费用核减制度,对损害患者利益的行为严惩重处。2014年,经事中监督成功纠正医疗机构违规行为70多次,事后审核核减医疗机构费用100多万元。三是将稽查工作常规化,让医疗机构紧绷基金安全弦。成立稽查科,对医疗机构随机稽查、执行量化考核,为医务人员建立诚信档案、执行累计计分制度等。据统计,2014年稽查人员进入医疗机构稽查累计达110个工作日,查处违规行为18起,追回不应补偿费用23万余元。
此外,该县在制度改革与创新上狠下工夫,有效地提升了基金的使用效率。一是执行总额预付制下的单病组支付方式改革。年初对各医疗机构实行总额预付,并在此基础上制定了152种单病组,每个病组分为ABC三种结算路径,对于A路径结算所节余的费用归医疗机构所有,对C路径结算的费用纳入总额预付管理,有效促进医疗机构加强内部控制与管理,不断提高诊疗技术水平进行合理诊疗,尽可能地节药费用。二是探索分级诊疗制度。通过补偿比例、起付线的设置促使患者主动选择基层医疗机构就诊。同时,通过规范转诊制度来规范参合患者的转诊行为。据统计,2014年,该县住院基金支出中乡镇占51.3%,县级占31.8%,县以上仅占16.9%,达到了分级诊疗的预期效果。
(秭归县合管办 供稿)
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