提要：难题不等于无解。医保的每一步改革，都任重而道远。
1998年，城镇职工基本医疗保险制度改革推进。2003年，新型农村合作医疗试点工作实施。2007年，全国启动城镇居民医疗保险改革试点。2002年和2005年，农村医疗救助和城市医疗救助的试点工作全面展开。
10年来，我国从以“免费医疗”为特征的传统社会医疗保险制度转向社会统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的新型社会医疗保险制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
根据卫生部公布的“2008年我国卫生改革与发展情况”，我国目前已有10亿余人享受到基本医疗保障。截至2008年9月，我国参加新农合的人口达8.14亿，全国城镇居民基本医疗保险参保人数过亿。2007年底,全国城镇职工基本医疗保险参保人数达1.8亿人。
2009年即将推出的新医改，明确提出用三年时间建立全面涵盖城乡居民、农民工和大学生的基本医保制度的目标。
这一目标让民众感到政府改革的信心。
当然，也应该看到，在既有的医保体系中，还存在城乡二元分割的现象，这将成为进一步改革的掣肘。
复杂的棋局
目前，我国的医保制度呈现出城乡二元化分割的特点，对不同身份的人实行不同的医保政策，在参保缴费标准、财政补贴标准、报销比例、审批项目等医保待遇上相差较大。在医保领域，卫生部门、社会保障部门和民政部门的多头管理，也带来了成本高、效率低等问题。
这种与城乡户籍制度相对应的医保体系，不仅违背了医疗保险作为社会保险的公平性，而且难以满足日渐增长的城乡流动人口的医疗需求。
2008年12月28日至2009年2月15日，《社会保险法》(草案)对外公开征求意见。其中第二十四条规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”
将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨，由理念上升到国家法律层面的“超前性”做法，引起了诸多讨论。
全国人大常委、全国人大内务司法委员会副主任委员、民建中央副主席、经济学家辜胜阻认为：我国基本医疗保险体系框架在2007年才开始基本形成，其所包含的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度之间发展差距较大。我国的基本医疗保险这三种制度是否继续沿用现有的管理思路急需考虑。
2009年2月，中共中央党校科社部社会学教研室向春玲教授表示：在基本医疗保障层面，应尽可能地强调社会的公平性，体现公共服务的均衡性。在制度设计上必须打破这种城乡二元的医疗保险制度，逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制，建立城乡一体的医疗保障体系。
事实上，地方政府的试验也在如火如荼的进行着。
作为全国统筹城乡综合配套改革试验区的重庆市和成都市，在2007年就开始“城乡居民合作医疗保险试点”的工作。在经济发达的广东省惠州市、佛山市、东莞市，浙江省嘉兴市、江苏省镇江市、苏州市、常州市、无锡市、兴化市等，以及中西部的甘肃省兰州市，也都在进行城乡医保一体化的试验。
无论是理论争鸣还是地方实践，都从不同方面证明，城乡医保统筹，已经是一个无法回避的问题。
激烈的争论
向春玲在接受《中国报道》专访时表示：“《社会保险法》（草案）中关于各省区直辖市根据实际情况可以将城乡医保并轨的条款还是要坚持的，不能因为存在不同意见，就轻易删掉。我国每年有1.3亿的农民工在全国流动，每年新增1300万农民从农村走向城市，未来这种趋势不会变，如果社保、医保的制度还受城乡和地域限制，是不符合市场经济和我国城市化发展要求的。”
2008年3月，全国人大代表、中国科协副主席、上海血液学研究所所长陈赛娟曾建议，统筹城乡基本医疗保险基金的专业管理机构，完善管理办法，提高统筹层次，最大限度地发挥基金的使用效率。
然而，对于医保能否实现城乡统筹，有官员和专家认为时机未到。
全国人大常委辜胜阻认为，医保有很大的特殊性和复杂性，目前的草案应保持新型农村合作医疗制度的稳定性，在实践和立法过程中，不宜过快与城乡医保进行统一，“我们现在实行城乡统筹，统筹绝对不等于统一，要把这两种不同制度统一的话，后果将是灾难性的。”
2009年2月，卫生部农村卫生管理司合作医疗处处长傅卫接受采访时说，目前将新农合纳入新保险法的时机并不适宜，《社会保险法》不宜过快统一城乡医保。
此前，2007年4月，卫生部新闻发言人毛群安公开表示，中国不可能采取国外的现成模式，中国特殊的国情决定了在近期不可能实行城乡一体的全民医保体系。
截至记者发稿时，《社会保险法》二审草案刚刚结束公开征求意见，对于其中的规定将如何变化，没有明确答案。而且，新医改的具体方案，还不能观其全貌。
中国社科院拉美研究所所长、社保问题专家郑秉文在接受本刊记者采访时表示：“医保的改革和卫生体制改革联系在一起，非常复杂。从研究的角度看，我认为现阶段提高统筹层次要比城乡统筹容易一些。”
此前，向春玲在重庆、成都等试点城市都进行过调研，她对记者说：“目前还不能要求全国所有地方都搞城乡统筹。因为原有的一些制度需要改革。但首先要达成共识，用一种全局的、战略性的眼光来看待和解决这个问题。”
改革思路未明
如今新医改方案大局已定，新一轮医疗卫生体制改革的大幕即将开启。分析人士认为，该方案最大的进步之处在于，在健全基本医疗保障体系上更加细化，具有相当强的操作性。
1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。明确了今后3年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解。会议决定，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新农合参保率提高到90％以上；2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。
据媒体报道，新医改方案提到，在有条件的地区可以推进城乡医保整合，积极探索医保的异地结算。尤其是对于农民工的医保问题，如有合同视同普通职工参加职工医保，如无合同可选择参加城镇职工医保、城镇居民医保和新农合。
未来三年，国家将为深化医疗改革投入经费8500亿元。
有专家估算，在每年2800亿元中，将有1300亿元到1400亿元用于支付全民医保，200亿元投入到公共卫生，剩下1300亿元用于补供方，有700亿元主要用于在未来3年内扩建、改建2000所县医院、建设2.9万所乡镇卫生院并扶持村卫生室建设。
而官员变动也为新一轮的医改留下了悬念。
新任的卫生部党组书记张茅，此前担任国家发改委副主任时分管社会发展司，参与医改方案起草、制定。发改委一位官员透露，在制定医改方案时，张茅多次指示发改委系统认真研究卫生规律，多重视地方实践。
未来医保的改革思路，政府加大投入将成为第一主题，但城乡医保统筹是否会适时实施，具体会采取什么政策，还未可知。
地方实践的盲点
“我在调研时发现，现在的医保主要是两个体系、两个经办机构、两套标准。因此，各部门协调起来有困难，而且运行成本也很高。这一点对城乡医保统筹试点地区的影响很大。试点地区建立城乡居民医疗保险统一管理机构之后，仍然要接受上级两个机构的管理，负担很重。”向春玲说。
我国医保体系的问题，首先来自管理体制。
根据现有规定，城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部管理。这种管理体制使得地方上本来编制吃紧、任务繁重的医保经办机构难以应对。
全国人大代表陈赛娟提出：目前，劳动保障部门与卫生部门都有各自的医保基金管理队伍，前者在保金的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，后者长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握医疗服务相关专业知识，熟悉全国医疗资源分布情况和国民对医疗的需求信息。
因此，要改管理体制，谁来主导成了一个关键问题。因政策尚未清晰，地方城乡医保统筹的试点地区出现多种模式。
2007年9月5日，重庆市出台了《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》，同年10月，重庆市在江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区开展试点，2008年扩大范围到21个，目前有26个区县成为城乡居民合作医疗的试点。
重庆市的“城乡居民合作医疗保险制度”，特点是“一个平台，两个标准”，即依靠新型农村合作医疗平台建立城乡居民合作医疗制度，制定两个档次的筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择。
但是在实践中，重庆市遇到了难题，有的试点区将经办机构挂靠到新型农村合作医疗管理中心；有的区县将农村居民和城镇居民分别纳入隶属卫生部门的新农合管理中心和隶属劳动保障部门的医保中心，实行分别管理。
要给蓬勃发展的地方实践给予指导，还需要更高层面的政策引导。这一改革的难度，超乎很多人的想象。改革势必会影响各部门的利益分配。各部门更清晰的职能划分，带来的可能是部门利益的受损。
“由哪个部门主导医保城乡统筹，取决于哪个更有利于医疗保障改革的发展。”向春玲教授说。
此外，向春玲表示，重庆市的试点还不是一个非常完善的城乡一体的医疗保险方案和最终制度，因为城镇职工医疗保险制度没有纳入进来，需要进一步探索。管理体制需要理顺、统筹层次需要提高、医保体系改革要和医疗卫生体制改革相配套，同时还要加强农村医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构的建设。
如何寻求一个既能普惠大众，又能高效运行的医保体系，是一个难题。但难题不等于无解。医保的每一步改革，都任重而道远。
从战略角度看城乡医保一体化
专访中共中央党校科社部社会学教授 向春玲
中国报道记者 刘梦羽
中国报道：《社会保险法》(草案)虽然规定，省、区、市人民政府可根据实际情况将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施，但目前对此争论很多，您认为时机是否成熟？
向春玲：我认为这个规定应该坚持。我国已经建立了城镇职工医疗保险、城正居民医疗保险、新农合制度、医疗救助制度，基本上覆盖了社会上的所有群体。但是这些制度还存在着城乡分割、公平性和开放性问题。目前，全国有不少省市，包括试点以外的一些省市都在做城乡医保一体化的工作，而且积极性很高，得到当地群众的拥护。这说明，一种势不可挡的医保体制改革趋势已经出现。中央应该鼓励那些有条件的地方搞城乡医疗保障体制一体化的改革。因为这种改革是符合我国经济社会发展的现实以及发展趋势。
应该看到，政府主导的新型农村合作医疗制度意义非常重大，在短短的5-6年的时间里，我们农民看病从制度上有了保障，是一种历史性的进步，我们政府的相关部门为此做了很多工作。但是，新农合制度主要针对农村户口的农民，城镇居民医疗保险制度主要针对城镇非从业人员。随着我国社会主义市场经济不断走向成熟，市场在资源和生产要素配置中的作用越来越大，人口的自由流动已经成为常态，如果我们的社保、医保的制度还是局限于城乡、局限于地域，不符合市场经济发展的要求。同时，我国的城市化发展进入快速发展时期，农村人口进城和进入非农产业的速度也在加快，党的十七届三中全会对当前我国社会有一个基本判断：“我国进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。”，要“建立促进城乡经济社会发展一体化制度。促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动，推动城乡经济社会发展融合”。 为了适应我国经济社会发展的要求，我们的很多制度都要进行深层次的改革。改革的重点之一，就是打破城乡二元结构。目前，户籍制度改革已经从小城镇、中等城市，走向大城市，户籍制度改革的目标就是要取消农业、非农业户口的界限，建立城乡统一的户口登记管理制度。这意味着按城乡户口设计的二元的医保制度需要整合，有条件的地区可以因地制宜，建立城乡一体的医疗保障制度。
中国报道：建立城乡一体化的医保制度，是否需要一个较长的过程？
向春玲：目前还不能要求全国所有地方都这么做，但是有条件的地方可以先做。所谓有条件的地方就是指城市化发展比较快、城乡人口流动规模大、速度快的地区，城乡差距比较小的地区。另外，要从根本上改革一些制度，需要一定的时间。因为这项改革涉及到很多方面，涉及到广大的农村，也涉及到城市；涉及到调整很多利益主体，因此，需要达成共识。中央必须站在我国经济社会发展的全局角度去考虑，打破部门利益。
中国报道：由哪个部门来主导是否是个问题？
向春玲：是的，关于这个问题争论很大，似乎都有些道理。要整合城乡医疗保障制度，实际操作的第一步就是要理顺管理体制。现在的医保制度是城乡分割，两个体系，两套经办机构，两套标准。这是当前建立城乡一体医疗保障体制的最大障碍。存在着资源浪费、行政成本高、难以协调等问题，不能很好地满足城乡居民异地就医的要求，这对城乡统筹试点地区的影响非常大。
现在地方上有几种模式。有人建议卫生部主导这项改革，把医疗服务改革、医药改革和医保改革都放在卫生部，也有人建议由劳动保障部主导，因为他们在管理社会保险方面非常有经验，还有人建议成立一个专门机构。但由哪个部门主导，要看怎样更有利于医疗保障改革的发展。我认为，行政体制改革要进一步明确政府各部门的职能定位和各部门之间的协调机制。医保是一项专业领域的保障制度，如果由劳动保障部门来主导，可以通过经办人员结构的专业化来提高管理水平。
中国报道：有人担心城乡医保统筹会带来“穷帮富”，您在调研中是否感受到这一问题？
向春玲：人们的这些担心是合理的。一般来讲，城镇居民收入高，医疗消费高，农村居民收入低，医疗消费也低。从全国的情况来看，目前城职工医疗保险报销比例是70％-80％，居民医保是50％-70％，新农合报销比例40％左右。但是，我在调研中发现一个有趣的现象，重庆市出现了农民在城乡居民合作医保中报销比例要大于城镇居民，前者达到78％，后者才60％。这说明，城乡医疗保障统筹不一定就带来“穷帮富”。
重庆市的试点表明，通过制度设计可以避免这种问题。譬如，筹资标准上，政府的投入一样，在个人缴费上设计多种档次，城乡居民自由选择，避免“穷帮富”的现象。在医疗报销制度设计上，通过城乡居民在不同的医院看病享受不同的报销比例，社区医院和乡镇医院保销比例高，起付线低；二级医院和城市三级医院报销比列逐次降低，引导居民去社区医疗服务机构、农民去乡镇卫生院看病。农民大部分在乡镇卫生院看病，他们的报销比例高，城镇居民在三级医院看病住院多，报销比例偏少；同时，重庆市城乡居民合作医疗保险的制度设计是普惠制，不仅仅保大病，也保特病门诊和重大疾病门诊，让医保惠及到更多的人。当然，这样做的前提是政府加大基层医疗服务机构的建设和投入，提高这些基层卫生机构的医疗水平。
中国报道：2010年，城镇居民医疗保险和新农合的补助标准要提高到每人每年120元。这是否是一种政策信号？
向春玲：可以这么说。目前，城乡居民医疗保障水平还是很低。政府对城乡居民的医疗保障投入一致，而且逐年加大对城乡居民的医疗保障的投入，不仅是履行政府的责任，也是提高和均衡城乡居民公共投入的体现，为统筹城乡医疗保障奠定基础。在这个过程中，各级政府还可以不断调整城乡居民医疗保障的水平。譬如，成都市作为全国城乡统筹综合配套改革的试点城市，他们在城乡一体医疗保障体系的建设中通过稳定城镇医疗保障水平，不断提高农村医疗保障水平，逐步缩小城乡医疗保障水平的差距，让城乡的待遇尽量一致，之后再实现城镇与农村医疗保障制度的整合，平稳过渡到统一的城乡医保制度。
中国报道：城乡医保统筹需要哪些步骤？提高统筹层次是不是重点？
向春玲：提高统筹层次有很多好处，最基本的就是满足城乡异地看病、跨区流动的需求、在管理上也能节省成本。目前我们是县级统筹，根据社会保险的“大数原则”，提高统筹层次，能够增加统筹基金的基数，更大程度地发挥保险基金的共济作用，提高基金抗风险能力。当然，区域统筹需要在下一阶段才能解决。这要协调各方面的关系，具体的操作步骤也受管理体制的制约。实现全国统筹需要一个过程，先要统一思想，达成共识，我们要以一种全局性、战略性的眼光来看城乡医保统筹的问题。
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