2010年，位于皖东南山区的安徽省宁国市开始启动一项改革，将新农合与城镇居民医保并轨运行，建立城乡居民合作医疗保险制度。

　　如果仅仅就宁国当地而言，这不过是医保政策的一次变动。但若放眼全国，便会发现，宁国只是众多探索城乡医保统筹的地方之一。在刚闭幕不久的全国两会上，如何实现全民医保是代表、委员谈论最多的话题之一。实现这一目标首先是统筹城乡医保。但统筹制度如何建立？具体怎样实施？现在的试点地区情况如何？这些都是颇受关注的热点话题。

　　多地试行“两制”衔接

　　总结诸多开展新型农村合作医疗保障制度与城镇居民基本医疗保险制度衔接（简称“两制”衔接）试点的地区的经验时会发现，它们的共同点，都是为了适应当地经济社会发展的需要。

　　2008年年初，浙江省嘉兴市被列为新农合和城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市。“实际上，早在2003年，嘉兴市进行新农合试点之时，就已经开始试水城乡居民医疗保障的全覆盖了。”嘉兴市副市长柴永强介绍说，嘉兴市是我国推行城乡一体化先行之地和浙江省统筹城乡综合配套改革试点城市。根据这一实际，在新农合的制度设计和最初运行时，嘉兴市提出了统筹城乡医疗保障、逐步实现城乡医疗保障一体化的目标。

　　江苏省常熟市的情况也与嘉兴相似。2003年常熟户籍制度改革后取消了农民和居民户籍分类，原来意义上的农民已经和非就业的城镇居民融合为一个新的居民群体。在加快城乡一体化发展的背景下，常熟开始探索推进新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的衔接融合。2007年，常熟新农合参合对象扩大到除参加城镇职工医疗保险、少年儿童基本医疗保险以外的全部本市户籍居民。2009年2月，该市又将原独立运作的少年儿童基本医疗保险纳入新农合运行，由卫生部门管理，并在资源整合的基础上从2010年开始实施统一的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。

　　据了解，早在2008年，在政府多部门参与的新型农村合作医疗部际联席会议上，“两制”衔接的研究课题就已经提出。作为课题的研究者之一，卫生部卫生经济研究所副所长王禄生和同事在全国已经开展“两制”衔接的浙江省嘉兴市、江苏省常熟市等地进行了两年多的试点追踪研究。

　　王禄生认为，随着工业化和城市化进程的不断加快、城乡融合发展和户籍制度改革，“两制”并轨的经济社会背景已经存在。另外，“两制”覆盖的人群具有很多共性，在人口特征上，都无固定单位、无雇主、无固定工资，收入差距较小，非正式就业城镇居民家庭人均收入与农村居民家庭人均收入很接近，“两制”衔接符合我国经济社会发展趋势。

　　并轨之后保实惠

　　新农合和城镇居民医保这两个制度衔接并轨，迈出了全民医保、保障社会公平的关键一步。但是，老百姓更关心的是，“两制”并轨之后，医保制度能否运行得更好，患者能否获得更多实惠。

　　柴永强说，嘉兴的基本医保扩大参保范围，除了本地户籍农民外，将本地户籍中无医疗保障的城镇居民（含中小学生），以及外来人口在本地就业或就学并办理居住证的无医疗保障的人员，也纳入合作医疗范围，并且命名为城乡居民合作医疗保险制度。城乡居民合作医疗实施方案坚持城乡统一，即实行城乡居民统一筹资标准、统一补偿标准、统一结报方式、统一保障待遇。这样，在提高了农民的医疗保障水平的同时，将城镇居民（包括未成年人）、在本地就业或就学并办理居住证的非本地户籍外来人口纳入城乡居民合作医疗保险范围，扩大了参保范围，增加了参保人数，加大了合作医疗资金总量。基金盘子越大，抗风险能力越强，符合社会保险的“大数法则”。

　　据统计，2009年，嘉兴城镇居民参保人员达31.85万，增加合作医疗保险资金788.69万元，做大了合作医疗基金盘子，提高了合作医疗基金抗风险能力。2010年，该市的人均筹资标准提高到300元，增长了20%。

　　常熟市在实现医保城乡统筹之后，则着力通过采取综合措施，控制医疗费用不合理增长。常熟市副市长钱向宏介绍说，该市通过建立完善的网络工作平台，对医保进行信息化管理，并建立控制医疗费用的管理规则和制度。同时注重提高医疗服务供方参与管理的积极性，通过行政补助、医师表彰等多种形式提高医务人员的积极性。

　　实现“两制”并轨之后，在缴纳同等参保费用的情况下，会不会由于城乡医疗资源发展的不均衡导致城镇居民占用医保，出现“穷帮富”的现象？

　　从今年年初开始启动试点的安徽省宁国市，在制度设计时便考虑了这个问题。为此，政府增加补助，确保公平待遇。宁国市副市长叶蕴介绍说，“两制”并轨后，城镇居民和农民个人缴费均为40元。为避免“穷帮富”现象的出现，宁国市在县级财政补助的基础上，市级财政按照城镇居民每人60元、农村居民每人45元的标准配套财政补助。按照4万人计算，市财政增加配套资金180余万元，强化了政府职责。在困难群体筹资上，全市五保户、低保户、重点优抚对象、重度残疾人、农村独（双）女困难户、城镇低收入家庭60周岁以上困难居民参合金统一由财政统筹安排解决，实现了分类帮扶。

　　“新农合和居民医保的衔接的确也存在着一些值得研究解决的问题。比如，筹资水平和补偿水平如何把握，供方风险如何控制等。”王禄生说。

　　管理权争议

　　在新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险衔接试点工作中，“合并的医保基金由谁来管理更好”成为许多试点地区卫生和社保部门争论的话题。

　　“卫生部门作为城乡居民合作医疗保险的主管部门，充分发挥国外广泛采取的‘一手托两家’的医疗保障管理体制优势，既管医疗保险又管医疗服务，使两者有机结合，统筹发展。”柴永强旗帜鲜明地支持由卫生部门管理。

　　据介绍，嘉兴市城乡居民合作医疗工作实施几年来，卫生部门充分发挥了主管医疗机构以及对医疗业务比较熟悉、居民医疗需求比较了解的优势，科学制订合作医疗实施方案，成功地实现了“一低一高一平衡”的目标??连续两年参保人员的次均住院费用全省次低，住院补偿率全省最高，资金结余基本控制在10%以下，实现收支基本平衡。该市城乡居民合作医疗满意度最高，满意率达96.7%。

　　贵州省毕节地区卫生局副局长王屏则是从另一个角度得到同样的结论。“毕节地区的居民医保启动之初是由劳动保障部门负责，当时要求地、县两级要配备30多人，启动资金300多万元。调整给卫生部门管理后，在没有增加人员和资金的基础上，由新农合管理办公室调整人员负责经办，也基本保证了工作的正常运转。”

　　王屏说，由卫生部门管理基金，一是充分发挥了卫生行政部门对医疗机构管理的优势。卫生行政部门对医疗机构除了按照相关的法律法规进行管理外，还重点加强了对医疗业务的管理，这是其他部门无法做到的。二是进一步发挥了新农合管理的优势。新农合实施后，卫生部门已经探索出了一套较为完整的管理制度，特别是对定点医疗机构的监管。居民医保由卫生部门管理实施，借助新农合的监管制度和卫生监督执法等日常监管措施，对居民医保进行管理，确保了基金安全。

　　但也有一些试点地区的社保部门负责人认为，卫生部门与医院之间有千丝万缕的联系，如果既当裁判员又当运动员，一旦出现需要处罚的时候，往往是“鞭子高高举起，轻轻落下”，碍于人情而下不了手。如果由社保部门管理，最大的好处就是“敢下手，处罚狠，力度大”，对医疗机构有一定的威慑力。

　　“统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势。但是，制度的整合不是简单的制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门。”北京大学公共卫生学院副院长吴明教授说，无论哪个部门管理都各有优势和不足。卫生部门管理医保，即一个部门既管医疗服务提供又管医疗保障，可有内在的动力使用好资金，更重要的是可统筹协调公卫、医疗和医保进行综合健康管理。但需要在已有的内在激励机制的基础上，建立外部激励机制使其完全按照相关规定办事。社保部门管理医保“下不了手”的问题相对少，但要取得较好的管理效果，需要职能的延伸，或者需要建立部门间有效协调及合作的机制。

　　在吴明看来，在医保管理体制改革中，新农合或居民医保究竟由哪个部门管理，应该以健康为中心，在考虑中国国情的前提下，看哪个部门更能够发挥好综合健康管理的职能。

　　在日前召开的中国基本医疗卫生制度建设与城乡居民基本医疗保障制度研讨会上，几位专家就如何整合城乡医疗保障体制、实现新农合与城镇居民医保衔接等问题展开了探讨。他们从各自正在研究的问题入手，对目前存在的争议和问题进行了分析。

　　观点1　　

　　中国社会科学院劳动与社会保障研究中心研究员王延中：

　　“一手托两家”符合保障国民健康需要

　　卫生部部长陈竺在2010年全国卫生工作会议上的工作报告中，提出应正确处理医疗服务体系与医疗保障体系之间的关系。这是官方文件中第一次看到“一手托两家”管理体制的间接表述。

　　从广义的角度看，“一手托两家”是指一个部门或机构统管医疗服务体系与医疗保障体系。但由于“医疗服务体系”与“医疗保障体系”有广义和狭义的概念，加上历史上形成的管理格局比较复杂，用广义的概念恐怕容易引起误解或争议。卫生部门提出的“一手托两家”是指“由卫生部门既管医疗机构，又管医疗保险资金偿付”。在这个提法中，“医疗服务体系”与“医疗保障体系”分别界定为“医疗机构”和“医疗保险资金偿付”，是比较狭义的提法，不是指“医疗服务体系”和“医疗保障体系”的统一管理体制。这个提法概念比较明确，尤其是对“医疗保障体系”的内容仅仅定义为医疗保险资金偿付环节，而不是针对“医疗保障体系”或者医疗保险资金的全过程管理，体现了卫生部门对自己参与医疗保险资金管理过程的期望和预期。

　　建立“一手托两家”管理体制的作用，在于将服务成本控制和机构监管内部化，有效实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡。

　　从国际上看，多数国家统一管理医疗保障和医疗服务。如经合组织成员国中由卫生行政部门统一管理医疗保障和医疗服务的占大多数（包括11个实行国民卫生服务体系的国家，如英国、意大利、澳大利亚等，以及13个实行社会医疗保险制度的国家，如美国、日本等）。医疗保障制度管理理念也逐渐从单纯的第三方付费向管理型医疗过渡，使医疗保障制度从单纯的费用补偿逐渐过渡到费用补偿、质量提高和费用控制三者兼顾。

　　我国在历史上即有推行“一手托两家”的成功经验。在计划经济时期，公费医疗经费由各级卫生行政部门管理，成功地实现了卫生事业发展和控制公费医疗经费的双重目标。目前，一些地方积极探索统筹医疗服务与医疗保障的做法非常值得重视。2003年开始试点建立的新型农村合作医疗制度也采取了“一手托两家”的管理体制，在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间取得了很好的平衡，以较低的筹资水平，缓解了农民群众就医的经济压力。

　　我国有些地区如江苏省镇江市，实行卫生行政部门统管医疗服务和医保费用结算的体制10多年，显示出良好的发展前景。中国共产党的十七大第一次提出了“加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门体制，健全部门间协调配合机制”。2008年，十一届全国人大一次会议审议通过《国务院机构改革方案》，在建立健康大部门体制上迈出了实质性的步伐。实行“一手托两家”，进一步将涉及国民健康的医疗保障资金统一到一个部门统筹管理，将为建立我国健康保障的大部门体制迈出重要的一步。

　　在目前分散的管理体制下建立“一手托两家”体制还只是一个设想，还有很多体制性的障碍。然而从卫生改革与医疗保障管理体系发展的总趋势上看，“一手托两家”更符合保障健康的需要，也符合“大部制”改革设想。只要设计缜密、措施得力、试点先行、稳妥推进，逐步建立“一手托两家”的管理体制还是可以实现的。

　　（本报记者曹政胡玲　通讯员陈黎明吴燕萍整理）

　　观点2

　　北京大学公共卫生学院副院长、教授吴明：

　　选择医保管理体制应考虑国情

　　因历史原因，我国形成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三项医保制度并存的格局。目前在医保管理体制上多种模式并存，包括地方政府直管、劳动保障部门和卫生行政部门分别进行管理、劳动保障部门或卫生行政部门中的一个部门管理居民医保和新农合等。

　　从理论和实践情况看，无论社保部门还是卫生行政部门管理医保都各有优势和不足。社保部门在筹资上有一定优势，尤其是城市居民筹资，而卫生行政部门则在约束医疗机构方面有优势。因为社保部门主要使用经济手段进行管理，而卫生行政部门除了经济手段还有行政手段。虽然社保部门采取的经济处罚手段对医疗机构有一定的约束力，但医院很快会想出应对办法，要么与社保局打“技术仗”，要么转嫁风险或推卸责任。而卫生行政部门在专业方面的优势以及拥有对医院的行政管理职能，可使上述问题给医保基金带来的不利影响控制在最小，这是其他部门所不具有的优势。但是也有人提出，卫生行政部门是医院的主管部门，在对违规医院采取处罚手段时，可能“下不了手”。

　　总之，无论哪个部门管理都各有优势和不足。因此，实现管理目标均需要一定的条件。卫生行政部门管理医保，即一个部门既管医疗服务提供又管医疗保障，可有内在的动力使用好资金，更重要的是可统筹协调公卫、医疗和医保进行综合健康管理。但需要在已有的内在激励机制的基础上，建立外部激励机制，使其完全按照相关规定办事。社保部门管理医保“下不了手”的问题相对少，但要取得较好的管理效果，需要职能的延伸，或者需要建立部门间有效协调及合作的机制。

　　统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势。但是，制度的整合不是简单的制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门。尤其是在我国城乡二元结构的背景下，不同的医保制度因不同的目的、在不同的历史阶段、针对不同人群而相继建立和发展起来，目前处在不同的发展阶段，情况就更加复杂。

　　实际上，在医保管理体制方面，究竟由哪个部门管理目前争论颇多。尽管世界上近70%的国家的医疗保障和医疗卫生服务都由卫生部门统筹管理，但这种模式是否适合中国还需要进行深入研究和探索，需要经过充分的实践检验，而不是在没有考虑中国国情和历史发展的前提下，匆忙甚至盲目推行某种管理模式。实际上，无论今后医保由哪个部门管理，都应该在认真、充分研究现有几个制度特点和规律的基础上，提出下一步管理体制改革的方向和措施。

　　医保管理体制改革的探索应在国家宏观指导下有序地开展，中央政府应该在国家制定的大框架和原则下，选择一些城市作为国家的试点进行探索。此外，任何改革都是手段，目的是改善居民健康。医保无论是卫生行政部门管理还是劳动保障部门管理，最终目的都为改善居民的健康，即在有效利用医保资金的前提下，最大限度地改善居民的健康。因此，医保管理体制的设计和改革应在“健康”的平台上开展，应该以健康为中心。在此基础上，在考虑中国国情的前提下，从健康的角度考虑由哪个部门管理更能发挥好综合健康管理的职能。

　　（本报记者曹政胡玲　通讯员陈黎明吴燕萍整理）

　　观点3

　　北京大学中国经济研究中心教授李玲：

　　应为医保制度整合做好准备

　　我国目前的基本医疗保障制度主要有城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和医疗救助制度，各项保障的覆盖人群、制度设计、管理部门、管理模式、财政投入各不相同。分割管理体制会导致诸多问题。例如，如果控制不了供方??医院的行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能增加患者的看病费用。

　　卫生行政部门同时管理医疗服务和医疗保险，使得新农合在农民受益方面具有一定的优势。一是卫生行政部门熟悉医疗服务的特殊性，能实现有效的专业监管；二是卫生行政部门充分掌握卫生资源配置现状与群众医疗服务需求信息，可以统筹卫生资源配置与医疗服务供给；三是卫生行政部门能结合卫生工作的总目标，将人群的医疗服务利用和健康改善作为管理导向，坚持参保人最大限度受益的原则。目前，卫生行政部门管理新农合存在的主要问题，一是经办机构专业化程度较低，二是资金筹集与补偿缺乏长效机制。

　　已有研究表明，目前的管理体制使得医疗保险的多个政府部门之间存在利益博弈和制衡，必须通过一定的体制机制加强各部门之间的协调配合。如何统筹兼顾，用最有效的方式保障百姓健康？谁是最终责任人？谁负责控制医疗总费用？从各国经验看，经济社会发展水平越高、社会保障制度管理越规范的国家，越倾向于采取将医疗保障制度与医疗卫生服务交由同一部门统筹管理的体制。在目前情况下，实现统一管理仍存在较大困难。但各地仍可以在现有基础上为制度整合和统一管理做好准备：

　　1.提高经办机构管理水平。卫生行政部门医保经办机构应当培养或引入保险和财务专业人才，完善管理，提高资金使用效率。社保部门医保经办机构应当借助卫生专业人员，适应医疗服务的特殊性，实现对供方有效的专业监管，控制医疗费用。

　　2.提高信息化水平。地市级信息平台应与省级信息平台有效对接，避免形成“信息孤岛”。社保信息系统应与新农合信息系统对接，在现阶段可以首先实现硬件资源共享，逐步过渡到统一的信息平台。医院在实现电子病历的基础上，应将病案数据库与财务报销数据库有效对接，为未来临床路径和单病种费用控制的实施做好准备。

　　3.完善长效筹资机制。在有条件的地方，通过地方立法，完善新农合和城镇居民医保的长效筹资机制，逐步改变自愿参加的原则。长远目标是通过扩大保障覆盖，整合保障项目，提高保障绩效，逐渐整合为统一的医疗保障体系。

　　（本报记者曹政胡玲　通讯员陈黎明吴燕萍整理）