(卫生部卫生经济研究所王禄生)

　　新农合后试点期与试点期相比发生了很大变化，出现了很多新情况和新特点，新农合在新时期应进行三个适时转变。

　　由被动收费向主动缴费转变

　　由于过去一个时期农村曾盛行对农民的乱摊派，乱收费，造成农民对政府信任度的下降；再加上传统合作医疗在历史上的几起几落和大病得不到保障，造成农民对合作医疗的失望。在新农合试点初期，农民对新农合普遍存在着不相信的心理，持怀疑和观望态度，即使交钱参加了的人也心有余悸，怕上当受骗，怕不能持久。

　　面对农民的信任危机，各地新农合在试点启动初期都要发动全县各级干部，采用各种宣传工具，通过各种宣传方式，进行广泛宣传动员，在自愿参加的基础上挨家挨户收缴保费。这种高成本被动筹资方式，在试点初期是必须的，但如果年年如此，将直接影响新农合的可持续发展。

　　经过在全国范围试点，很多农村居民患病后真正感受到了新农合的实惠，尤其是随着政府补助的加大，补偿水平的提高，很多住院患者得到了少至几百元，多至几千元甚至是几万元的补偿。农民对新农合制度的信任度大幅提高，参加新农合的积极性普遍高涨，筹资难度下降。

　　在这种形势下我们应适时转变筹资方式，由被动收缴方式向主动缴纳方式转变，引导农民由被动接受到主动参与，形成主动缴纳保费参合的意识和习惯，实现由“要我参合”到“我要参合”的转变，有利于降低筹资成本和新农合的可持续发展。如安徽省岳西县从2006年开始实行的“三定筹资”，就是由农民个人按规定缴费标准，规定时间，指定定点主动缴纳，全县年度筹资时间缩短到了7天，参合率达到了96.9％。岳西县的实践证明，在农民对新农合信任度提高和受益的情况下，由被动收缴向主动缴纳的转变是可行的。

　　由家庭账户向门诊统筹转变

　　新农合设立家庭账户同样是在试点初期农民对新农合不信任，怕受骗，怕吃亏，不积极参加的背景下产生的。各地为提高参合率，迎合农民怕吃亏的心理，将个人缴纳的10元钱全部或部分设为家庭账户，用于核销家庭成员在门诊就诊的医药费用。有关研究结果显示，实行家庭账户与实行门诊统筹的参合率没有明显差异，说明设不设家庭账户对参合率并没有决定性影响，根本的还在于农民的信任和真正受益。

　　家庭账户实质上是在一个家庭内的保障，其缺陷是只能在家庭成员之间互助共济，不具有在更大范围的互助共济作用，也就是说有病就诊家庭花完了家庭账户的钱，不能使用没病未就诊家庭的家庭账户钱。另外，新农合家庭账户的钱非常有限，一般人均10元左右，只够在村卫生室看一次病。家庭账户的消极影响，一是不能有效地降低门诊疾病经济负担，尤其是慢性病的经济负担；二是影响农村居民的门诊医疗服务利用；三是家庭账户基金沉淀，造成新农合基金使用率偏低；四是冲淡了农民的互助共济精神。

　　门诊统筹与家庭账户相反，它可以实现在几万或几十万人口的互助共济，通俗地说就是没病的人帮助有病的人，可以充分利用有限的基金降低门诊病人的经济负担，尤其是慢性病人的经济负担，符合新农合制度的目的和性质，符合保险的原理。在农民对新农合信任度提高，尤其是随着政府补助的加大，参合农民普遍受益的情况下，我们应适时地将家庭账户转为门诊统筹，有利于充分利用新农合基金，提高门诊补偿比，提高门诊利用率，提高基金使用率，有利于发扬农民的互助共济精神。家庭账户转为门诊统筹首先应在讲清道理，做好干部和农民工作的基础上，实行稳步转型。全国各省已在这一方面进行了很好的探索，取得了很多成功的经验，有的省已经实现了全省成功的转型。

　　由补住院为主向住院与门诊兼补转变

　　新农合在试点阶段由于人均筹资水平有限，基本以保大病为主，大约80％的基金用于住院，而且主要是补偿在县乡两级卫生机构的住院，也就是一般常见病，多发病的住院诊治。尽管这样2007年全国平均住院实际补偿比也只有32％。新农合约20％的基金用于门诊就诊补偿，人均10元左右，即使在实行门诊统筹的地区，门诊实际补偿比也不到20％。如果实行家庭账户，10元钱只够一个人在村卫生室看一次病，受益程度极低，尤其对经常就诊的慢性病人来说，减轻经济负担的作用微乎其微，几乎等于完全自费看病。这是新农合在低水平筹资下的两难选择。

　　在新农合试点启动以来的五年中，中央和地方政府对新农合的补助两次翻番的增加，个人筹资也有所增长，2008年人均筹资达到了100元，在某些经济较发达地区已达到200~300元。2008年由于筹资水平的大幅度提高，各地对补偿方案也普遍做了大幅度调整。在经济欠发达地区，如果住院费用控制较好，基金按住院与门诊8/2分配，乡镇卫生院住院补偿比将会达到80％以上，县级医院住院补偿比也会达到65％以上。即使基金按住院与门诊7/3分配，乡镇卫生院住院补偿比也将达到70％以上，县级医院住院补偿比达到了55％以上。

　　在新农合筹资水平逐年提高，住院补偿比相应明显提高的情况下，笔者认为应考虑保住院为主不变，在门诊统筹的基础上，适当加大门诊的基金分配比例，适度提高门诊补偿比，并随着今后筹资水平的继续提高，逐步达到门诊与住院同比。根据对2008年各地补偿方案调整和运行情况分析，目前在贫困地区的基金分配按住院与门诊64的比例为宜，经济中等地区的基金分配按住院与门诊6.53.5的比例为宜，经济发达地区的基金分配按住院与门诊73的比例为宜。这一建议仅供参考，关键是要经过严格测算。根据新医改实施方案，2010年新农合筹资的政府补助将会达到人均120元，个人筹资水平也要相应提高，建议对2010年的住院与门诊的补偿政策调整、基金分配及补偿方案设计应尽早研究，并提出指导性意见。