新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。国家要求从2003年起，各省、自治区、直辖市先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

一、我省新型农村合作医疗试点工作的主要做法和成效

1、确定试点目标，制定基本政策。按照国家的部署，我们本着自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广的原则，先后选择了两批共16个县（市）开展试点。以后每年逐步扩大试点，到2010年，基本覆盖全省农村居民。我省新型农村合作医疗以县为单位统筹，采取个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民以家庭为单位，自愿参加。个人缴费不低于10元，省、市、县财政按参加人数每人补助10元（其中，省、市、县三级分别按3：2：5的比例分担），中央财政按参合人数再每人补助10元。

2、加强组织领导，成立办事机构。省政府成立了由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗领导小组。在不增加编制的情况下，省、市卫生行政部门内部都成立了农村合作医疗管理机构。试点县政府都成立合作医疗管理委员会，负责协调、管理和指导工作。管理委员会一般由县政府主要负责同志担任主任，卫生、财政、农业、民政等部门负责人参加。管理委员会下设经办机构（作为常设机构），负责具体业务工作，人员由县政府调剂解决。目前，16个试点县（市）的县级经办机构人员基本配备到位，根据县的大小，412人不等。

3、开展基线调查，合理设计方案。省卫生厅、财政厅和农业委员会联合制定了《安徽省新型农村合作医疗指导方案》，对合作医疗的资金筹集与管理、参合农民的医疗费用补偿原则与程序、医疗服务的监督与管理、各县启动试点的方法与步骤等提出了指导性要求。各试点县（市）在省领导小组的指导下进行了基线调查，在数据分析和测算的基础上，制定了本县（市）的实施方案。本着以收定支、量入为出、保障适度、略有节余的原则，确定了医药费用报销的起付线、封顶线和报销比例。有的县还对参合者的慢性病长期门诊费用、住院分娩费用等给予适当报销。

4、深入宣传发动，筹集合作医疗资金。试点县都成立了经办机构，召开了启动大会。有的县启动大会规模大、规格高，县委县政府、乡镇党委政府、行政村两委等三级党政主要负责人都参加。采取多种形式对农民群众进行宣传教育和引导农民自愿交纳参合资金。今年，16个县614万农民参合，共筹集农民参合资金近6300万元。与此同时，16个试点县以及其所在的12个市政府财政都按照省政府要求的配套比例，及时安排了配套资金近4300万元。

5、因地制宜探索，创新筹资补偿办法。望江县积极创新，在农民自愿的前提下，各乡镇人民政府与参合农民以户为单位签订《参加新型农村合作医疗协议书》，从涉农直补资金中统一代征2006年参合农民的个人缴费资金。岳西、东至、当涂采取涉农资金存折或邮政活期存折发放参合农民补偿金,实现了经办机构管帐不管钱，银行管钱不管帐，资金封闭运行，有效防范补偿金被挪用、克扣、挤占等潜在风险，参合农民放心。

6、完善方案，最大限度地让群众受益。一些资金节余较多的试点县（市），结合本地实际，通过合理确定补偿范围、起付线、封顶线和补偿比例，优化试点方案，扩大了参合农民补偿受益面；一些县对上年度未享受住院补偿的参合农户，选择一名家庭成员进行一次免费健康体检。1－5月份，按前5个月数据推算，第一批10试点县住院补偿受益面由去年的2.6％上升到今年3.12％。在抵御大病风险的同时，提高了补偿受益面。受到参合农民的普遍欢迎。

7、加强监督管理，保证基金安全。各试点县（市）都加强了资金的安全管理，在国有商业银行设立基金财政专户和基金支出专户，做到专户储存，专款专用，收支分离。各县都完善和规范了合作医疗补偿公示制度，阳光操作，接受群众监督；有的县充分发挥合作医疗监督组织的作用，对合作医疗资金收支、使用情况进行监督检查，并深入农户家中，广泛听取参合农民意见；宁国、歙县等对2003－2004年度基金筹、管、用等情况进行了专项审计。

8、监管定点医疗机构，保证合理收费。各地都探索了一些监管定点医疗机构的措施。天长市建立定点医疗机构的考核评审制度，将考核结果与定点医疗机构工作经费挂钩。铜陵、凤阳两县开展对定点医疗机构的专项检查，通报检查情况。宁国市定期组织专家组对医疗费用超过1万元以上的补偿案例进行复审，对医疗收费、合理用药等情况进行综合评价，评价结果及时向社会公布。

9、试点初步成功，群众广泛拥护。截止2004年底，第一批10个试点县365万人参合，补偿总额9316万元，有75万参合农民或多或少得到了实惠。有的享受了免费体检，有的报销了门诊费用，有的慢病患者得到补偿，有的住院分娩者得到定额补助，更重要的是，有9.5万余人的住院病人医药费用按比例得到了报销，实际报销的比例达到住院医药总费用的25.5%，特别是有3000多名的医药费用在万元以上的大病患者得到高额补偿，有效减轻了病人家庭的经济负担。我们调研所到地区，大多数群众是拥护合作医疗的。2003年第一批10个试点县参合率75.66%，而今年16个试点县，参合率平均达到了81.34%，明显上升。而且据基层干部反映，今年的筹资难度比去年小，筹资时间缩短，有些群众基本上是自觉缴费。第二批6个试点县，在借鉴第一批试点经验的基础上，起点就比较规范，运行情况较好。今年第一季度，已经有6675名住院病人得到了医药费用报销。

二、影响新型农村合作医疗可持续发展的主要因素分析

尽管新型农村合作医疗试点取得了一定的成效，已经初步成功。但是，还存在着不少困难与问题，有些困难是影响合作医疗可持续发展的重要因素。

一是合作医疗筹资标准低，保障能力低。除宁国市为人均35元以外，其余的15个县（市）筹资标准都是人均30元。这个筹资标准，相对于医疗费用水平来讲，一是资金不足，在受益面和保障程度之间，很难兼顾得让群众很满意；二是报销比例较低，而且随着医疗费用的自然增长（每年自然增长约6%-8%），报销比例还会进一步下降。去年我省参合农民住院费用报销比例为25.5％，今年上半年自然下降到23%。如果不提高筹资标准和财政补助标准，报销比例必然会逐年下降。待降到20%以下时，农民就有可能对合作医疗不感兴趣了。

二是配套资金对于省及省以下各级财政的压力都不小。一些财政困难的县，特别是淮河以北的一些人口大县，财政对合作医疗配套的压力很大，对新型农村合作医疗力不从心，望而生畏。随着试点的扩大，市级财政压力也在显现。在17个地级市中，安庆、宣城、阜阳、六安、宿州等市由于所辖县多、农业人口多，市级财政配套资金困难不小。阜阳、淮北、蚌埠等市至今仍不敢申报试点。按目前的情形推测，到全面推开时，省级财政的压力也不小。安徽省目前就有5000万农业人口，即使不计算人口增长因素，省级财政每年也要承担1.5亿元。

三是经办机构工作经费不足，监管能力不足。第一批10个试点县（市）第一年工作经费支出为338万元（主要是印制专用发票、专用处方、合作医疗就诊证，办公设备，交通通讯等支出。）其中，省财政资助启动经费100万元，县级财政提供工作经费62万元，其余经费均由试点县（市）卫生局从卫生事业经费中调剂解决。试点县卫生局不堪重负。今年，虽有部分县将工作经费列入了财政预算，但数额远远不够。而且，大多数经办机构的办公条件十分简陋，管理信息系统和网络系统没有建立起来，也没有稽查用的交通车辆，下乡或到县外调查核实，很不方便，客观上影响了管理工作的纵深到位。

四是筹资手段原始，成本高，效率低。 目前，基本上都是采取上门收钱的方式，筹集农民参加合作医疗的资金，投入的人力、时间、财力等各种成本非常大。乡村干部要连续工作1-2个月才能把农民的资金筹集上来。据估算，每个县在筹集农民资金方面的花费约占农民交纳资金（人均10元）的1/4。如果每年都要如此大规模的投入人力和时间，久而久之，我们担心乡村干部的热情可能会递减。照目前的筹资方式如果不变，没有基层组织的强力发动，没有乡村干部的全力参与和无私奉献，单靠卫生部门是不可能把农民的钱收上来的（其实，任何一个部门都做不到）。

五是乡镇卫生院医疗服务能力不够，在县及县以上医院住院的病人数和费用很高。全省约有1/4的乡镇卫生院经营困难，设备和技术人才都缺乏，服务能力低，不能满足参合农民的医疗需求，自身的生存也难以为继。16个试点县（市）数据表明，60%以上的住院病人在县及县以上医院住院，合作医疗支付资金的78%用于县及县以上医院。县外住院的病人占20%，但他们的费用占合作医疗支出的40%。这种局面，不单是病人的经济负担大，合作医疗基金负担也大。乡镇卫生院服务能力不足，不但影响农村卫生事业发展，而且也影响合作医疗的可持续发展。

六是医疗费用控制手段不力。目前，大多数试点县对医疗机构的支付是实行后付制（医药费由病人先付给医院，然后，病人持发票到合作医疗经办机构报销）。经办机构对医院的行为调控和监督手段不力，尤其对县外医疗机构（超出县级卫生行政部门的管辖范围）的行为更是没有制约措施。医院的不规范行为在各地都不同程度存在。局部地区调查显示，参加合作医疗的农民对医疗机构服务的满意度在55%左右，大大低于对合作医疗经办机构的满意度（90%）。

三、促进合作医疗可持续发展的对策与建议

1、建立筹资标准自动增长机制。目前这种人均30元的筹资标准不仅偏低，而且不科学，不符合社会保险的公平性原则。国际上建立医疗保险制度的国家，通常采用与工资（或个人收入）挂钩的办法，按一定的百分比缴纳医疗保险费。这样做的好处至少有4个方面：一是使参加医疗保险的个人都有能力支付得起医疗保险费；二是筹资水平与个人收入水平成比例，而且筹资标准能随着工资的增长（以及物价的上涨）而自动增长；三是不同收入水平的个体缴费不同，体现社会保险在收入再分配上的公平意义。我国城镇职工基本医疗保险就规定按职工工资的8%筹集，其中，个人承担2%，单位负担6%。新型农村合作医疗也应该探索建立类似的筹资增长机制。

2、建立便捷高效的筹资机制。目前上门收取合作医疗资金的做法，工作量大，成本高，效率低，肯定不是长久之计。目前，我省有个别县探索从涉农直补资金中统一代扣农民个人缴费资金，外省有个别县在农民报销医药费时扣除第二年的缴费资金（当地称之为滚动筹资）。这些做法显然是有效的探索。但是，如果全面推行从涉农资金中代扣的办法，则需要国家有关部门在政策上有所突破。此外，随着经济发展和社会进步，加快建立公民个人信用体系，可以从农民个人信用帐户中扣除。

3、不断完善方案，兼顾受益面和保障程度。两年多的实践已经证明，受益面和保障程度必须同时兼顾，否则，会动摇农民群众对合作医疗的支持和信心。如果只考虑受益面，难以把有限的资金向大病重病倾斜，在缓解因病致贫、返贫方面的作用会减弱，农民会觉得合作医疗对大病经济困难不解渴，久而久之会失去兴趣；如果只考虑对大病的保障程度，而不顾受益面，多数人得不到回报，久而久之也将挫伤他们继续参加合作医疗的积极性。因此，必须在实践中不断摸索和探求受益面与保障程度的最佳结合点，并且最大限度地把资金用在农民身上，在安全范围内，最小限度地节余资金。

4、加大对经济欠发达地区的扶持。贫困地区的农民经济收入比较少，生活水平较低，因病致贫、因病返贫的现象较多，比富裕地区的农民更需要、更盼望有合作医疗的保障和救助。但是，往往因为地方政府财政力量比较薄弱，配套资金筹措困难很大，轻易不敢启动合作医疗试点。建议国家财政对中西部地区的国家级贫困县给予重点倾斜，以缓解这些贫困县实施合作医疗制度的财政压力和心理压力，让最需要合作医疗帮助的贫困地区农民早日享受到合作医疗制度的恩惠。

5、提高经办机构的管理能力。一是要科学设岗、择优进人；国务院办公厅文件明确省、市卫生行政部门内部设立合作医疗管理机构，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员由县级人民政府调剂解决。建议有关部门在国办文件的基础上，进一步明确合作医疗经办机构的规范名称、机构职能、内设岗位和合理编制人数等，并且采取公开招考、择优录用的办法，选择合适的人进入该机构工作。二是要建立健全基本的工作制度，规范经办机构本身的行为；三是县级财政要保证经办机构的工作经费，一般需要按照参合人数人均0.5元的标准列入预算才能基本上满足日常开支。此外，要逐步改善办公条件，建立计算机管理信息系统，配备必需的工作车辆等。

6、提高乡镇卫生院医疗服务能力。一是要尽快将乡镇卫生院上划到县级卫生行政部门管理，理顺管理体制；二是改革乡镇卫生院内部运行机制；三是充分利用当前公共卫生建设资金，加快乡镇卫生院基础设施建设；四是多渠道加快农村卫生人才的培养。我省实行招募医学院校毕业生赴农村工作，组织城市三级医院对口扶持国家级贫困县，实行城市医务人员在晋升副主任医师之前下乡工作一年等制度，多种方式提高农村卫生院的服务能力，收到了较好的效果。全省乡镇卫生院的服务能力总体上已经有所提高。但是，由于农村卫生院的投入在历史上欠帐很多，恢复、振兴、发展决不是一朝一夕的事，必须坚持不懈、锲而不舍。照目前的路子走下去，坚持十年或更长时间，农村卫生院的服务能力将会有根本的改变。

7、加大对医疗费用不合理增长的控制力度。医疗费用过快增长一直是捆扰医疗保险制度的一项全球性难题。可以说，控制医药费用增长肯定也是伴随合作医疗制度运行的一项终身课题。造成医疗费用不合理增长的因素大体上来自于三个方面：一是制度设计上不成熟，有缺陷；二是病人的自利驱动；三是医疗机构的逐利行为。针对三个不同方面的原因，应采取不同的措施。首先，要不断完善实施方案和管理办法，针对新情况，及时提出新对策，减少漏洞；其次，对病人的医疗过程强化监督审查，合理界定可报销的项目和不可报销的项目，制定适当的自费比例，调节病人行为。第三，加强对医疗机构的监督和制约。实行定点医疗机构资格准入制度，并采取动态管理，对严重违纪违规的定点医疗机构按照规定给予处罚直至取消定点资格。在分析有关数据的基础上，探索单病种限额付费等结算付费方式，有效控制医药费用不合理增长。