在2011年公立医院改革试点工作会议上，关于“综合改革”、“顶层设计”、“具体制度框架和实施方案”的表述成为关注点。此前，国务院医改办《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》提出，试点城市既可推进综合改革，也可重点突破个别或若干关键环节。实践中试点城市多选择“重点突破”，非试点城市更多选择院务公开、预约诊疗、志愿服务、出院随访等便民惠民措施。

　　“自助式”试点存在局限

　　随着改革推进，人们意识到公立医院改革将很难靠分散的“自助式”试点形成最终模式。试点城市的经验各具借鉴价值，但自选动作由试点城市根据自身优势确定，往往于试点前已在当地具备相对成熟的基础条件。成为国家联系试点城市后，多数城市对试点工作大力支持，创造了更加宽松的改革环境。因此，支持重点突破的资源保障水平，能否持续应用于未来的全面改革；带有地域色彩的试点成果，能否克服推广时的“水土不服”；单项探索“总装”成的模式“拼图”，能否一体化大范围推广，尚需实践进一步检验。

　　从这个意义上讲，试点城市在重点突破基础上推进综合改革的成果，会具有更广泛的标杆意义。退一步讲，即使改革需要单项试点取得经验、收获信心，也不能强调局部突破回避整体统筹，强调探索空间忽视顶层设计，不然就无法保证分散加工的“构件”顺利组装。

　　便民惠民措施受阻于“天花板”

　　便民惠民措施多属细节完善或要素优化范畴，因为不需太多外部协调，靠自身流程优化、内部挖潜即可较好完成，成为绝大多数医院的首选。但这种较少涉及机制层面的量的积累，能否完成质的嬗变，则需要慎重思量。

　　公立医院是医改主战场，各项改革都要通过这个平台落实。换言之，公立医院也是旧体制弊端、矛盾的集中载体。这些弊端和矛盾，有些源于公立医院内部，有些则是强加的外力所造成。如政府甩包袱造成了公立医院“全额不全”，为维持其生存开了“以药补医”的政策口子，结果一放不可收导致“大处方”、回扣提成等丑恶现象。人们抨击“看病贵，看病难”的种种恶果，矛头集中指向“无良医院”和“失德医生”，却漠视了逼良为恶的体制土壤。特别是在我国“自上型”的制度供给环境中，若不能较好消除外力约束，公立医院体制环境、运营平台没有根本改变，体制机制障碍就会构成改革的“玻璃天花板”，看似空间留足，实则雷池难越。

　　决策的两个层面常遭混淆

　　改革决策通常分为两个层面，战略层面包括思想准备、原则确定等环节，主要解决认识问题，保证改革的科学性和民主性。战术层面包括决策意图具体化、决策目标措施化等环节，主要解决方法问题，保证改革的可行性和操作性。但一些时候二者被人为混淆，就原则问题表态取代了方案设计，政策目标取代了执行措施。具体表现就是以文件贯彻文件，以原则落实原则，在具体、关键问题上大而化之甚至避而不谈，改革更多是在旧体制的框架内局部推进、单项突击，已达成的共识也因进展滞缓再生分歧。

　　借用常见的比喻——改革是一场攻坚战，那么除了有“坚决完成任务”这样的决心和“既消灭敌人又减少伤亡”这样的原则，还须就兵力配置、友军协同、炮火支援、弹药补充等细节形成具体方案。比如各种场合、文本包括上轮医改均强调公立医院的公益性质，但这种强调往往停留在逐级的态度表白和原则重复上。事实上，要真正解决公益性问题必然涉及利益格局调整。具体讲，就是既得利益集团要放弃“不当”得利，补偿利益受损的弱势群体。

　　改革决策的双重压力

　　“基本不成功”的上轮医改形成了三个既得利益群体：一是声称无力投入的地方政府。医疗保障待遇与行政级别直接挂钩，医疗“市场化”对公务员群体冲击有限，一些决策者乐于甩掉全民福利医疗的包袱。二是热切期待商业化的有产者群体。经济精英的“热钱”以较低成本即可进入垄断性质的医疗行业，整个群体也凭借强势购买力，在获取医疗服务的竞争中确立了绝对优势。三是少数医界精英。基层医务人员待遇水平远远滞后，整个行业的尊严、信誉严重污损，但集中了优质医疗资源的大医院和少数专家却因为技术资本“变现”成为“先富者”。

　　新制度学派认为，制度演进方向由强势利益集团决定。手中大量的行政、经济和专业资源，使既得利益群体成为不折不扣的强势集团，资源交易的可能又使上述群体容易形成结盟。对后两类既得利益者，可通过真正的体制、机制改革发挥利益调整作用，但要基层政府主动作出利益让步，难度更大一些。当前公立医院主要靠自我补偿其实就是从百姓口袋掏钱维持运转，要回复其公益定位，公共财政就必须“兜底”。而在税、费等收入来源不可能急剧扩张，各项政策性“硬支出”逐渐增加的基层政府，调整支出结构很大程度意味着“割肉”，即削减政府自身运转成本及“三公”等隐性福利支出。

　　因此，公立医院改革乃至医改的成功，一方面取决于“自下而上”的公民权利意识觉醒所形成的舆论压力，一方面离不开“自上而下”的以精确设计为内涵的刚性改革任务形成的政治压力，两者共同作用显然更利于推动地方政府以民生为导向的执政实践。