石家庄市2013年新型农村合作医疗补偿方案基本框架
一、基本模式
1、门诊补偿：一般门诊+特殊病种大额门诊+一般诊疗费
2、住院补偿：一般住院+正常产住院分娩补助+重大疾病医疗救治+住院大病保险。
二、基金筹集
参合农村居民2013年个人缴费60元；中央和地方财政补助参合农村居民每人每年不低于280元。筹资标准为每参合农村居民每人每年不低于340元。
三、基金分配
（一）门诊基金：
1、门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销。按每参合农民40元计入
2、特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销。按每参合农民约8元计入
3、一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本。用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。暂按每参合农村居民每年16元计入。
（二）大病统筹基金
大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金和大病保险基金，分别用于参合农民住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿、大病保险补偿。其中大病保险工作由石家庄市统筹管理，商业保险公司承办，具体方案由石家庄市人民政府制订下发。
（三）风险基金
风险基金规模未达到当年统筹基金总额10%的，从筹集的基金中提取补充。
四、医疗费用补偿
按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。
（一）门诊补偿
1、普通门诊费用补偿
（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物（2012年版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（一次性输液器、注射器）；③医技检查费（B超、心电图、X线、化验仅限于乡级定点医疗机构）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧）。
（2）补偿标准。①补偿比例：参合农民在本村级定点医疗机构就诊发生的医药费用按45%给予报销，本乡级定点医疗机构就诊发生的医药费用按40%给予报销。②封顶线：村级定点医疗机构日补偿封顶线为15元，乡级定点医疗机构日补偿封顶线为20元（不含医技检查费）。个人补偿年累计封顶线为200元，家庭成员不可共用。
（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证（收费收据）后，由患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县经办机构复审，通过复审后，县经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。
2、特殊病种大额门诊补偿
特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病（生活不能自理）、系统性红斑狼疮、肺结核、终末期肾病等16种疾病。各县（市）可根据当地疾病谱适当增加，但不得减少。
对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿。
特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元，其它特殊病种封顶线为2000元。
（二）住院补偿
1、正常住院
石家庄市2012年新农合补偿方案
定点医疗机构级别
方案一
方案二
起付线
补偿比（%）
起付线
补偿比(%)
乡级
100
85
150
80
县级
300
78
400
73
市级（按二级医院管理）
800
68
800
63
市级（按三级医院管理）
1100
63
1100
59
省级
1500
55
1500
55
其它
3500
50
3500
45
（1）按二级医院管理的医疗机构为次均费用在11000（不含）以下的医疗机构 按三级医院管理的医疗机构为次均费用在11000（含）以上的医疗机构。具体见《石家庄市新型农村合作医疗定点医疗机构名录（2013年版）》。
（2）《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，中成药、中药饮片、中医诊疗项目及列入新农合报销目录的中药制剂（含医院制剂）等，住院补偿比提高5个百分点。
（3）新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。
（4）同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
（5）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（6）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续
（7）未执行出院即时结报的定点医疗机构报销比例降低5个百分点
（8）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（9）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行一本通管理的定点医疗机构以《石家庄市新农合定点医疗机构名录（2013年版）》为准；在石家庄市行政区域外住院，实行一本通管理的定点医疗机构以政府举办的新农合定点医疗机构为准
2、正常产住院分娩补助
计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例200元的标准给予补助。
3、重大疾病补偿
对儿童白血病、先天性心脏病等6种疾病及2013年度增加的肺癌等14种重大疾病救治补偿标准按相关文件执行。
4、大病保险补偿
按石家庄市新型农村合作医疗大病保险实施方案执行，由商业保险公司承办和补偿。
（三）封顶线
封顶线为每名参合农民每年8万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿），重大疾病保障水平病种住院费用和大病保险补偿另行计算。
（四）二次补偿
为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况进行二次补偿。
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