石卫农字〔2010〕43号

关于印发《石家庄市2010年新型农村合作医疗

统筹补偿方案基本框架》的通知

各县(市)卫生局，市新农合管理中心：

为规范全市新型农村合作医疗补偿工作，根据《河北省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和2009年1-10月运行情况，我局制订了《石家庄市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，现印发给你们，请认真遵照执行。各县（市）要根据当地情况，选择适合本地的统筹补偿办法，门诊统筹方案和住院大额医疗费用补偿模式由各县（市）根据全市安排要求进行制订，一并报市卫生局审批，经县级人民政府批准后颁布实施。

附件：1、石家庄市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架

2、河北省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架

二〇〇九年十一月十八日

石家庄市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架

一、基本模式

1、住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+住院大额医疗费用补偿+家庭帐户

2、住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+住院大额医疗费用补偿+门诊统筹

注：门诊统筹试点县（市）必须选择模式2。

二、基金统筹

参合农民个人缴费每人每年不低于20元；省、市、县三级财政补助每参合农民每年60元；中央财政补助每参合农民每年60元。

三、基金分配

（一）门诊基金

1、家庭帐户基金

门诊家庭帐户按每参合农民10元计入（占基金总额的7%）。

2、门诊统筹基金

门诊统筹基金按每参合农民25元计入（占基金总额的19%）。

（二）大病统筹基金

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金、特殊病种大额门诊基金（5%）、住院大额医疗费用补偿（3%）和正常产住院分娩补助基金（0.5%）四部分，分别用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金

2010年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10％，可以1年提取，也可以分2年提取补充到位。风险基金占统筹基金总额的比例达到10％的不再继续提取。

四、医疗费用补偿

按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》进行补偿。

（一）门诊费用补偿

实行家庭账户的，家庭帐户基金可由家庭成员共用，用完为止，要注意规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务，要指导参合农民使用家庭帐户资金。

实行门诊统筹的，门诊补偿应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线；补偿比例村级一般可设定在30％－35％，乡级可设定在25％－30％；每参合农民年门诊统筹补偿封顶线可设定为40－60元。为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，要实行门诊统筹补偿费用总额预算，乡、村次均门诊费用，单次门诊最高补偿限额等控制指标。门诊统筹补偿方案由县（市）根据当地实际制定。

（二）住院统筹补偿

石家庄市新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

医疗机构级别

方案一

方案二

起付线（元）

补偿比（%）

起付线（元）

补偿比（%）

乡级定点

200

75

150

75

县级定点

400

65

300

65

市级定点

1200

55

1000

55

省级定点

2000

45

2000

45

其它非营利

3000

45

2500

45

1、同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。

2、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

3、参合农民患传染病在具备法定传染病诊治资质的县以上定点医疗机构住院、因外出打工在石家庄市农民工定点医院（石家庄市第二医院）住院、特殊孕产妇在具备法定传染病接产资格的定点医疗机构住院分娩的，依照相关规定，按县级起付线、补偿比执行。

4、新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。

5、参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行一本通管理的定点医疗机构以《石家庄市新农合定点医疗机构名录》为准；在石家庄市行政区域外住院，实行一本通管理的定点医疗机构以河北省新农合定点医疗机构名录或政府举办的新农合定点医疗机构为准。

6、《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品费用，按照本方案规定的补偿比补偿。《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》的诊疗费用和《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中的其它药品费用，补偿比降低5个百分点。

7、提高中医药服务报销比例，省、市、县三级中医定点医疗机构在起付线不变的情况下可分别采用下一级定点医疗机构的补偿比例。具体执行办法各县（市）自行确定。

（三）特殊病种大额门诊补偿

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病（生活不能自理）、系统性红斑狼疮等种疾病。各县（市）可依据本地疾病谱情况，另行增加病种，但不得减少。

特殊病种大额门诊补偿起付线为200元，报销比为60%，恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、尿毒症肾透析（血液透析、腹膜透析）的封顶线为2万元，其它特殊病种封顶线为2000元。

特殊病种的鉴定和管理严格按照相关文件执行。

（四）正常产住院分娩补助

计划内正常产住院分娩每例定额补助100元。

（五）封顶线

封顶线为每名参合农民每年4.5万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿），不包括住院大额医疗费用补偿。

（六）住院大额医疗费用补偿

住院大额医疗费用补偿是用于住院费用达到一定额度后，按一定比例给予补偿，主要是减轻参合农民大额医疗费用负担，原则上按住院统筹基金的3%提取，具体办法和方案由各县（市）按照市拟定的补偿模式，根据本地情况制订，报市卫生局核准备案。

（七）二次补偿

为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。二次补偿方案需报市卫生行政部门审核，由县级新农合管理委员会批准后颁布实施。二次补偿实施前要将补偿方案向社会公示并做好宣传工作，二次补偿实施后要公示二次补偿结果，实行阳光操作，公开、公正、公平进行。二次补偿应在本年度内完成。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。