石家庄市2014年新型农村合作医疗补偿方案基本框架-政策信息--中国农资供销网

石家庄市2014年新型农村合作医疗补偿方案基本框架

时间：2013-12-24 01:06:03来源：作者：易欣

石家庄市2014年新型农村合作医疗

补偿方案基本框架

一、基本模式

1.门诊补偿。一般门诊+特殊病种大额门诊+一般诊疗费。
2.住院补偿。一般住院+正常产住院分娩补助+重大疾病医疗救治。
3.大病保险补偿。
4.意外伤害保险补偿。
二、基金筹集
参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元，财政补助标准按照国家相关文件执行。
三、基金分配
（一）风险基金
风险基金规模要达到当年基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。
（二）门诊基金
1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每参合农民40元计入。
2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民约10元计入。
3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，2014年按每参合农村居民每年16-24元计入。
（三）大病保险基金
按每人每年20-35元的标准提取，用于参合农民住院新农合正常补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿。大病保险实行市级统筹管理，商业保险公司承办，以县（市）为单位将基金统一上解到市财政局新农合大病保险基金专户。
（四）意外伤害保险基金
根据情况测算确定。
（五）住院统筹基金
住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。
四、医疗费用补偿
按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。
（一）门诊补偿
1.普通门诊费用补偿
（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧）。
（2）补偿标准。①补偿比例：参合农民在本村级定点医疗机构就诊发生的医药费用按50%给予报销，本乡级定点医疗机构就诊发生的医药费用按45%给予报销。②封顶线：村级定点医疗机构日补偿封顶线为15-20元，乡级定点医疗机构日补偿封顶线为20-25元（不含医技检查费）。个人补偿年累计封顶线为100-200元，家庭成员不可共用。
（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证（收费收据）后，由患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县（市）经办机构复审，通过复审后，县（市）经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。
2.特殊病种大额门诊补偿
各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般应不少于15种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病等特殊病种，应比照相应级别医疗机构住院病人补偿办法予以补偿。
特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元，其它特殊病种封顶线为2000元。
特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病、肺心病合并慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ期高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），心肌梗塞，慢性肾炎，癫痫病，系统性红斑狼疮，肺结核等疾病。各县（市）可根据当地疾病谱适当增加。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
3.一般诊疗费补偿
村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，按各县（市）一般诊疗费支付改革方案进行。一般诊疗费实行总额预算，按月（或按季度）拨付。县（市）新农合经办机构每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。
（二）住院补偿
1.一般住院补偿

方案一

方案二

方案三

定点医疗机构级别

起付线

补偿比

起付线

补偿比

起付线

补偿比

乡级

100

95%

150

90%

150

85%

县级

300

80%

400

75%

300

80%

市级一档

1200

65%

1200

65%

1500

65%

市级二档

1500

60%

1500

60%

1800

60%

省级

2300

50%

2300

50%

2300

50%

省级以上

4000

40%

4000

40%

4000

40%

（1）市级次均费用在11000元以下的执行市级一档补偿标准，次均费用在11000元以上的执行市级二档补偿标准，市级次均费用以《2014年市级定点医疗机构服务协议》数据为准。
（2）《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》中列入《国家基本药物目录（2012版）》的药品（含化学药品和生物制品、中成药、中药饮片），未列入国家基本药物的中成药、中药制剂（含医院制剂），补偿比例提高10个百分点。列入《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的中医诊疗项目补偿比例提高10个百分点。乡级定点医疗机构补偿比不得超过95%。
（3）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。
（4）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤放化疗需要多次住院连续治疗的，同年度从第二次住院起不再扣除起付线。
（5）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（6）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。
（7）各地对未办理转诊备案手续的参合农民可根据当地情况适当降低补偿比例或不予补偿。
（8）未执行出院即时结报的乡级、县级、市级、省级定点医疗机构补偿比例降低5个百分点（省以上医疗机构不再降低补偿比例）。
（9）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（10）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行一本通管理的定点医疗机构以《石家庄市新农合定点医疗机构名录（2013年版）》为准；在石家庄市行政区域外住院，实行一本通管理的定点医疗机构以政府举办的新农合定点医疗机构为准。
（11）实行单病种付费的，市卫生局另行制定补偿标准。暂定下列病种补偿标准为：
剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1000元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。
白内障：不分医疗机构级别，符合救治标准的在项目补助的基础上，新农合按每例500元标准补偿；不符合救治标准的按每例1000元标准补偿。
2.正常产住院分娩补助
计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补助。
3.重大疾病补偿
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，按原省卫生厅下发的实施方案执行。
（三）封顶线
新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿及住院二次补偿）。
（四）大病保险补偿
根据《石家庄市新型农村合作医疗城乡居民大病保险实施方案》，实行市级统筹、政府主导、商业运作。
（五）意外伤害补偿
按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，允许探索商业保险公司参与意外伤害保险工作，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。
（六）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
各县（市）新农合统筹补偿方案须报市卫生局、财政局审核，经县级人民政府批准后颁布实施，并报省卫生计生委、财政厅备案。