一、集体单位或社区基本信息

1. 单位或社区名称及地点：

2. 集体单位性质① 公立 ②私立 ③其他

3. 儿童数 人，教师 人，其他人员 人

4. 儿童年龄范围： 岁至 岁，其中3岁以下 人，3-5岁 人，

5-10岁 人，10岁以上 人

5. 集体单位班级情况： 个年级 个班

6. 单位或社区联系人： 联系电话：

二、调查信息

1.病例数 个,发病时间： 年 月 日至 年 月 日

分布于 个年级 个班，年龄范围 岁至 岁

病例临床类型：①普通 例 ②重症 例 ③危重 例 ④死亡 例

病例居家治疗 例，住院治疗 例

2.病例采样数 人，其中咽拭子 份，粪便或肛拭子 份，

检测为阴性 人，检测为EV71 人，CoxA16 人，其他肠道病毒阳性 人

3.密切接触者采样数 人，其中咽拭子 份，粪便或肛拭子 份，

检测为阴性 人，检测为EV71 人，CoxA16 人，其他肠道病毒阳性 人

其中儿童采样数 人，其中咽拭子 份，粪便或肛拭子 份，

检测为阴性 人，检测为EV71 人，CoxA16 人，其他肠道病毒阳性 人

其中成人采样数 人，其中咽拭子 份，粪便或肛拭子 份，

检测为阴性 人，检测为EV71 人，CoxA16 人，其他肠道病毒阳性 人

4.环境采样： 份

样品名称1 ，检测指标 ，检测结果

样品名称2 ，检测指标 ，检测结果

样品名称3 ，检测指标 ，检测结果

三、主要处理措施

1.关班措施： 个班级，每个班级停课 天；关园措施：关园 天

2.疾控中心或指导集体单位采取的其他处理措施包括（可多选）：

①病例搜索 ②疫点消毒 ③指导集体单位规范晨午检 ④指导加强因病缺勤登记

⑤发放健康宣教材料 ⑥指导家长对放假儿童的健康观察 ⑦其他措施

调查单位 调查人 调查日期