顺德“基本门诊合作医疗”补了“城乡居民合作医疗保险”只保大病住院的短板

　　年交80元，看门诊报销八成药费

□《南方日报》记者陈枫 段功伟 通讯员 谢裕华

城乡居民每年交80元，到镇区的定点医院看门诊，就只需交两成的药费。从本月起，佛山市顺德区推出基本门诊合作医疗制度，探索“全民医保”新模式，引起广泛关注。

　　笔者调查了解到，这项惠民政策推出几日来，不少顺德人亲身感受到其对缓解“看病难、看病贵”的实效，但也有市民担心医院看病质量会下降，医院方面则担心老百姓贪小便宜、滥开药导致基金“穿底”。

　　省卫生厅有关负责人表示，顺德的探索值得鼓励，有待实践一段时间后再总结经验。由于其人均筹资水平较高，对经济发达的珠三角地区更具借鉴意义。

　　【民生实惠】

　　7.6元就能在镇医院看个感冒

　　在顺德区乐从镇的乐从医院，记者看到这样一张处方：14岁的女孩黄丹感冒了，医生给她开了3天的药，利巴韦林、阿莫西林、益君力、维C银翘片，4种普普通通的常用药，药价是18.4元。由于参加了基本门诊合作医疗，所以到医院计价窗口一算，她只需交两成药费即3.68元，加上1元的挂号费、3元的诊金，总共7.68元。

　　在经济发达、感冒动辄吊针药费动辄上百的珠三角地区，花7块6就看个感冒确是少有的实惠。而对于“老病号”黄女士来说，这种对比尤为真切。她带4岁的儿子何家荣到乐从医院看咳嗽，平时医生会“大手大脚”开一堆止咳药，药费至少要五六十元，但这次医生就只开了9.8元的常用药，打个两折只有1.96元，再加上4元的挂号诊金费，总共还不到6块钱。

　　【政策细则】

　　交80元就享520种药品两折优惠

　　黄女士感受到的这种实惠，源于顺德从今年8月起全面推广的“基本门诊合作制度”。

　　顺德区卫生局局长周爱群介绍，简单来说，顺德当地人以家庭为单位，每人每年只需筹资80元参保，就能全年到每个镇的定点医院看门诊，如果药品是属于《基本门诊合作医疗药品目录》的520种常用药里面的，就可享受药费打两折的优惠，而且挂号费统一为1元、诊金统一为3元。这种报销是即时的，群众在医院就只需直接交两成的药费，少了事后找社保报销的麻烦。而医院“亏损”的八成药费，就由社保部门按照当地的参保和服务人口，从每人每年80元的经费拨给医院来填。

　　具体在筹资方面，分两类人：已经参加城镇职工医保的，这80元要全部自己掏；而原来参加城乡居民合作医疗的，区政府人均补贴28元、镇补贴12元，自己只需交40元。而在实际操作中，很多村集体经济好，还把这自费的40元也包了，很多已经“农转居”的农民一分钱不交就能享受实惠。

　　【出台思路】

　　让城乡居民住院门诊都可报销

　　为什么要在全省率先出台这项政策？顺德主管卫生和社保的副区长毛永天解释说，现在全国各地都在探索“全民医保”，城镇居民有医保，农民这几年也有了新型农村合作医疗，就剩下没有工作的城镇居民和老人小孩看病还没保障。现在国家包括我省正准备试点城镇居民医保，把这个短板补上。而顺德早在这两年，就提前把这部分没医保的城镇居民，和当地农民一起纳入“城乡居民合作医疗保险”，人均筹资250元，报销封顶线达到6万元，高于全省人均筹资60元、报销封顶1万元的平均水平。

　　但合作医疗保险主要保大病住院，而这部分人仅占全区参保者的7％，而大部分群众还是小病看门诊的多。这就意味着93％的人参加了合作医疗却没有受惠。长久以往，合作医疗制度的吸引力肯定受影响。而这次“基本门诊合作医疗制度”瞄准了大部分人受益的门诊报销，所以一推出就很受欢迎。这样，顺德城乡居民住院、门诊都可以报销了，“全民医保”真正实现覆盖。

　　【成效分析】

　　医院“包干”有效遏制大处方

　　中山大学公共卫生学院的专家分析认为，这项政策有“一箭三雕”的作用：

　　一是让群众看门诊也能报销，减轻看病负担。目前农民合作医疗是保大病住院为主，门诊一般不能报销；而城乡职工的医保卡，一个月只有100多元的门诊费用。而顺德这项政策，让群众花小钱，一年看门诊就能报销八成基本药费，这是实实在在的民生实惠。

　　二是能迫使医院控制看病成本，减少“大处方”。现在社保部门每年筹集一笔钱给医院，让其“包干”，负担基本门诊八成药费。这样医院开的处方越大、药越多，自己亏的越多。这种“包干”制度可以有效控制医院滥开药的问题。顺德区卫生局副局长欧阳雪乔介绍：“北滘镇今年初搞试点，3个月内平均一张处方费就从60元降到40元。而顺德去年全区人均是75元，预计到年底这个数字肯定会大降。”

　　三是引导群众到基层就医，缓解“看病难”。专家分析，现在群众看个感冒都得挤大医院，又贵又得排队；而社区医院却门可罗雀，生存艰难。但为何卫生部的“社区首诊制”难以推广？除了社区医院目前设备落后、人才匮乏、群众信任度低等因素外，关键还是在于政府没有配套政策引导，群众到社区医院看门诊是自己掏钱，到大医院看病也是自费。而顺德这次把定点医院基本都定在镇一级医院，群众想报销门诊药费，就得“老老实实”先来镇区医院看病，缓解大医院的压力。

　　【两大担忧】

　　百姓贪便宜令基金“穿底”

　　医生为创收多开“自费药”

　　这项探索也引起了一些忧虑：医院担心老百姓会贪小便宜滥开药，导致合作医疗基金“穿底”；而群众则担心医院为了控制成本，尽量少开“报销药”，而多开“自费药”创收。

　　顺德陈村医院的院领导给记者算了一笔账：他们每年门诊收入2000多万，而该镇参保人数大约为5万，按照每人每年80元的标准，社保局每年会把这400万元的基金直接补贴给医院。而医院则必须负担520种常用“报销药”的八成费用，剩下的窟窿由自己填。如果群众贪便宜，整天来医院开药，会不会导致公费医疗“一人开药全家吃药”的浪费现象，最终导致基金“穿底”、医院负担沉重？

　　对此，周爱群表示，制度设计时已有考虑，实施细则规定，群众每天只能看一次定点医院门诊，第二次就要全自费。每次诊断急性病最多开3天药、慢性病最多7天。并且按照卫生部处方管理办法，每张西医处方不得超过5种药品，中草药每张方不得超过3剂。一次看门诊，最多允许同一医生开中、西药方各一张，超过部分要自费。通过这些规定，应该可以规避基金“穿底”的风险。政府也将在运行一段时间后，根据实际情况，考虑是否提高筹资水平。

　　还有人担心，医院“包干”以后，为了保本会压缩“报销药”的数量，群众头疼脑热，医生就随便开点《基本门诊合作医疗药品目录》的常用药应付，另外再开很多不能报销的自费药和吊针等“高价项目”。

　　周爱群回应称，为了预防医院的“创收”，卫生局已经明确要求，定点医院基本门诊费用最多只能有25％的自费项目。就是说，100个病人中至少要保证75个人只开《基本门诊合作医疗药品目录》中的520种常用药，全部是可以报销的；而其余25个人在开“报销药”之余，医生可以根据病情，在告知病人并征得其同意的情况下，开自费药。卫生部门将严格监管，一旦发现违规就取消医院定点资格。而且还将定期开展群众评议，每月发问卷给群众，每年让群众投票到底选哪家医院作定点。