《工人日报》：神木县实践免费医疗阐释政府公共职责

5月22日，自两个月前开始实施“全民免费医疗”的陕西神木县正式向外公布，3月份为患者报销医疗费960万元，4月份报销1270万元，并表示“这项惠民政策将一直执行下去”。

当前，不少地方巴不得把公众医疗负担推向市场，政府财政只给予适当补贴，但神木县却逆转风向，推行“全民免费医疗”，此举非同一般。

基本医疗服务作为政府提供的重要公共服务之一，是公众远离病痛、保持健康的必需服务，更是关系国计民生的公共事业。这就决定了它不能片面追求经济效益而置社会效益于不顾。

神木县“全民免费医疗”举措得到当地百姓的赞扬和拥护，大量求医者来到定点医院治疗。有人不免产生疑问：这么多人免费看病，当地政府财力承担得了吗?神木经验能坚持多久?可否推广?

报道中说，《神木县情》显示，2008年该县财政总收入72.27亿元，其中地方财政收入17.19亿元，县域经济综合实力全国第92位，西部第5位，陕西省第1位。可见，神木有实力让“这项惠民政策一直执行下去”。

对此的争论还在继续，人们期待神木县的做法能在实践中不断完善。而笔者更关注的是，至少，神木县的这种做法折射出了一种良好的政府财政理念，以及难能可贵的民本意识。

改革开放30年来，像神木这样财政充裕的地方政府并不少见，但其辖区内不少百姓却苦于看病难看病贵。在个别地方，财政经费“不差钱”，却没有多少投入到跟百姓息息相关的公共事业，而是大把大把地花在了“形象工程”、“面子工程”上。

现代社会，政府与纳税人之间形成了一种权责对等关系，即政府为纳税人提供公共服务，纳税人向政府纳税，这是一种制度化了的责任和义务。如果政府手中的钱出现多余，却不用来提供优良的公共服务或更好的公共设施反哺纳税人，而花在不该花的地方，这绝不是以民为本，也不是百姓所期待的政府的所作所为。

在各地财政不断充裕的今天，为公众提供优惠、优质的公共服务，是政府职责所在。近年来，国家推出免费义务教育，还有免费开放公益性博物馆、纪念馆、图书馆等措施，其实都体现了政府对自身职能的重新思考和定位，体现了以人为本、执政为民的理念。

从这个层面上来说，各地想尽办法，结合实际情况推出更利于百姓的医疗制度，属公共职责应有之义。即使很多地方没有实力效仿神木县，但让百姓得实惠的大方向是值得倡导的。

《新京报》：神木县“全民免费医疗”为什么不“神”

与其他地方的公立医疗保险有所不同，神木县在起付线和封顶线之间的医药费用，没有设定自付率。但是，这绝不意味着参保者看病治病的所有花费基本上免费。

陕西省神木县的全民免费医疗制度，不但吸引了神木县的患者，也吸引了全国各地民众羡慕的目光，更有人认为这个神奇的故事体现了新医改的方向。面对实施后“始料未及”的局面，神木县的政策制定者一方面抱怨民众的素质不高，另一方面被迫保持低调，准备调整政策。

全民免费医疗制度在不少国家和地区实行，许多国人对此心向往之。问题在于，这种“神奇”的制度，为何在陕西神木就不再神奇了?

首先，神木县的全民免费医疗并不是真正的“全民免费医疗制度”。

在医疗卫生政策领域，一般认为，英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一部分发展中国家，实行全民免费医疗制度，所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。然而，在神木县，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”看起来，神木县同全国其他多数地方大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，只不过在其他地方以“城镇居民基本医疗保险”命名的制度被称为了“城镇合作医疗”。

无论名称如何，城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是公立的医疗保险，参保者都需要缴费。无论缴费水平多低，只有参保者才能享受的“免费医疗”，只能是“山寨版”的“全民免费医疗”。如果其基本医疗保障体系实现了人口全覆盖，那么神木县实际上正在实施的是“全民医疗保险”而非“全民免费医保”。

与其他地方的公立医疗保险有所不同，神木县在起付线和封顶线之间的医药费用，没有设定自付率。但是，这绝不意味着参保者看病治病的所有花费基本上免费。事实上，神木县无论就药品还是医疗服务，都设有自费的项目。说到底，神木县的“全民免费医疗”，是一个保障水平很高的医疗保险体系。

实际上，只要对世界各国的医疗体制稍有了解，这些后果都是可以预料的。只要医药费用对于某些人(无论是全民还是参保者)来说基本上是免费的，那么这些人滥用(所谓“道德风险”)的可能性必然存在，而且其概率不低。中国公费医疗的浪费是众所周知的，原因就在于此。

要克服公众的“道德风险”，实现有限医疗资源的合理使用，一般采用如下两种办法。其一是引入一定的自费率。世界上许多实施全民公费医疗或全民医疗保险的国家和地区，为了控制医药费用的增长，都在增加民众的自付比重。其二是引入“守门人”制度，即公费医疗受益者或医疗保险参保人必须在家庭医生或社区卫生服务机构接受普通门诊的定点首诊，然后由家庭医生扮演“守门人”的角色，将病患合理地分配到医疗体系的其他部分。

神木县全民医疗保险的自付比重是否合适，是另外一个问题，需要有一系列的数据才能加以恰当判断。但是，可以判断的是，正是其“全民免费医疗”的山寨标签产生了误导性，让民众误以为自付仿佛根本不存在。

《工人日报》：陕西神木县“全民免费医疗”调查

神木的14家县级医院，在推行“全民免费医疗”政策之后，开始分化成两个“阵营”——成为医改定点医院的7家和没被圈入定点的7家。

　　3月份之后，这两类医院的经营状况呈现出一冷一热的变化。

　　“准备申报材料时，我心里有数，这次肯定批不下来，我们的硬件条件不够。”陕西神木县光仁医院院长黄志武说。对于三个月前没有搭上“全民免费医疗”这趟顺风车，他感到很遗憾。

　　这家医院本是一家生殖泌尿系统的专科医院，已经有十几年历史，规模一直很小，目前也仅有20张病床、20多名医护人员，其占地面积、硬件设施、医护人员的配比、甚至医疗水平，都远远达不到定点医院的要求。

　　不能成为定点医院，意味着不能进入“全民免费医疗”体系，同时也意味着患者住院不能享受免费政策。

　　“这对我们的影响太大了”，黄志武告诉记者，现在基本没有什么患者，即使有患者登门，当得知不能报销时，转身就走。

　　原来每天有20～30个患者，日均收入3000多元，现在营业额下降了一半不止，日均收入1500元上下。“只能维持，只能维持……”这是他不断重复的一句话。

　　陕西榆林精煤职工医院的院长牛恋，也表达出同样的烦恼：“3月份以前日均营业额8000元左右，在实行这个政策后的第一周，来医院就诊的患者锐减，一天仅收入两三千元，仅3月份，医院就亏损十几万元。”

　　另外5家没被圈入定点的医院，景况与上述两家医院大同小异。

　　为了吸引患者，这些非定点医院只好“独辟蹊径”，依靠各种“促销”活动保住营业额，如陕西榆林精煤职工医院下调了一批药品的售价。院长牛恋介绍：金嗓子喉宝进货为4.2元，以前卖5元，现在只卖4.5元。除此之外，在三八妇女节、母亲节、护士节前后，推出一系列免费体检活动，“效果不错，那时候人气很旺，查出病变以后，一些患者愿意在这里治疗。”

　　不过，“总的来看，活动没赚到什么钱”，牛恋很无奈地说，因为免费体检也需要不小的投入，如化验需要医院提供试剂等等。

　　而7家定点医院，则是患者盈门，甚至一度出现大排长龙的景观。

　　对于这种冷热不均的状态，神木县的决策者们有着自己的考虑。他们的目的是为了引入市场竞争和激励机制，对医院采取优胜劣汰的法则。

　　“如果不分好坏都成为定点医院，那岂不是成了大锅饭？”神木县县委书记郭宝成说，“这7家定点医院不是一成不变的，如果达不到政府的要求，会受到处罚甚至取消定点资格。非定点医院管理好了，可以成为他们(定点医院)中的一员。”

　　现在，一些非定点医院正计划增加设备、扩大规模，争取早日进入定点医院的行列。这种“动态管理”的方法，让非定点医院看到一丝希望。

　　“成为定点医院是唯一的出路，目前能维持多久算多久。”黄志武说。

　　对于经营受到冲击，非定点医院虽感无奈，但大多表示出理解。“毕竟对患者来说免费医疗是好事，我们各方面条件的确不够，能够理解他们(患者)的选择。”非定点医院院长表达出同样的态度。

　　如果说这些是非定点医院遭遇的烦恼，那么在定点医院那一端，也出现了一些“幸福中的小烦恼”。

　　医改时近3个月，定点医院的患者比原来增多了，但是“患者大排长龙”，“小病不出院，大病住不进去”，“找人情托关系才能住院”……这些烦恼也来了。

　　神木医改的过程中，关于操作层面的传闻和享受不到政策好处的埋怨，曾一度蔓延。

　　神木县第二医院院长王宗学告诉记者，“全民免费医疗”政策实行之后，病人数量较以往增加了两成左右，3月中旬到4月中旬曾经出现过满员的状况，以内科病人居多，而且农村的患者要比城市多。

　　“不过，现在病人理性了，病床紧张的状况已经缓解。”

　　记者翻看2009年该医院的出入院记录，看到该医院1月住院人数为107人，2月为127人，3月则大增至161人，4月为158人。

　　来自麟州医院郝怀珍院长介绍的情况则是，该医院共有100张病床，原来有80多个病人，3月之后保持在90个病人以上，记者采访的当天(5月21日)，达到了99人的高峰，仅余一张空床。

　　在神木县医院大门外一家旅馆内，一位高姓老板描述的状况也表明“求医难”曾经存在。她告诉记者，今年3、4月份时有不少患者为了等待住院而住进她的旅馆，“当时生意好的不得了。”这些人最后有一部分住进了医院，平均等了五六天左右。

　　因患肺结核而住进神木县医院感染科的67岁患者刘定周，出院后接受记者采访时称，他是等待了两天以后才接到医院的住院通知。

　　对此，神木县县委宣传部长雷江声说：“这些大量出现的患者是以往遗留下来的，此前老百姓看不起病，现在，他们不用为钱担心了，于是出现了住院高峰。另外，老百姓担心政策难以长久持续，所以‘突击住院’。”

　　“任何一个全新的、探索性的政策，都不可避免地会在实施初期出现问题，要解决这些问题，还需要一段观察、分析的时间，然后才能有针对性地解决问题。”雷江声说。

　　此间有舆论认为，“如果神木继续坚持全民免费医疗，住院量必然会降下来。”

　　来自神木县公布的数据似乎证明了这点：3月下旬到4月上旬，住院病人达到高峰，和同期相比增加了30%，但4月下旬医院住院人数开始下降，病床紧张的状况正在缓解。目前住院高峰已经过去，7家定点医院共有病床1243张，截至5月20日空125张。

　　“其实我们本想在政策实施至少半年以后再对外公布的，没想到这么快就‘出名’了”，该县县委书记郭宝成说。他认为政策至少执行半年以后，才能比较明确地看出其存在的问题和需要调整的内容。

　　神木“医改”未来的走向如何、结果如何，本报将继续予以关注。(本报记者 程莉莉 戴明阳)