湖北省当阳市新农合管理委员会办公室

为不断完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，切实减轻参合病人医疗费用负担，提供更方便、快捷的医疗费用补偿服务，当阳市坚持以患者为中心，将市外定点医疗机构补偿费用支付方式改革作为深入学习实践科学发展观的重要举措进行认真探索，从今年4月1日开始实行宜昌市市级定点医疗机构先行垫付，现场直补后由经办机构再行审核拨付制度（以下简称费用后付制），取得了初步成效。

一、基本情况及动因

当阳市自2004年10月1日启动新农合工作以来，参合农民在市外就诊后由本人全额支付医疗费用后到户籍所在镇合管办凭相关资料办理补偿手续，每周支付一次。但此种支付方式存在以下问题：一是补偿程序复杂，部分患者为领取补偿资金要跑两三次，同时，资料若有遗漏，患者还需再一次到就诊医院办理，额外加重了参合患者的负担；二是增加了乡镇经办人员工作负担，市外就诊病人的纸质诊疗资料需通过手工逐项录入计算机，消耗了大量的时间和精力；三是对市外定点医疗机构监管缺乏有效手段，市外定点医疗机构费用增长速度过快，年平均增长率为13.5%，个别医疗机构达25%以上。

为解决上述问题，我们进行了深入分析：一是通过近五年的数据统计分析发现，我市市外就诊病人占全市新农合住院病人总数的7.51%，总费用所占比例为27.74%，基金支出占17.45%。其中宜昌市市级定点医疗机构就诊人次、医疗费用、合作医疗补偿费用均占市外就诊总数的80%以上，宜昌市市级定点医疗机构就医人员的补偿结算是解决问题的关键。二是宜昌市市级定点医疗机构数量不多，病人就诊相对集中，同时具有多年协议合作的经验，具有开展费用后付制的条件。由此，我市决定在宜昌市市级定点医疗机构实行新农合补偿费用后付制。

二、主要作法及成效

（一）创新监管机制，为后付制提供有力保证。

新农合以县为单位统筹管理模式，决定了县级经办机构对县（市）外医疗机构管理上的局限性。依托上一级新农合管理经办机构，扩大县级经办机构向上延伸管理权限，进一步加大行政干预和监管力度，是实行后付制的有力保证。当阳市在实行后付制上注重两个方面：一是注重建立市以上级新农合监管机制。充分发挥市（州）级新农合管理经办机构对同级定点医疗机构进行监管的主导作用。3月10日，我市在宜昌市召开2008年度市外转诊定点医疗机构痤谈会暨新农合后付制启动工作会议，宜昌市卫生局负责同志出席会议，对这一作法给予充分肯定和大力支持，并对宜昌市市级定点医疗机构提出了明确要求。二是注重完善市外定点医疗机构协议管理机制。每年初召开一次市外定点医疗机构座谈会，签订定点医疗机构服务协议书，明确权利和义务，并对费用控制管理相关指标进行量化，明确违约责任，年终考核兑现。2009年的协议增加了后付制相关要求，并将宜昌市卫生局作为签订定点医疗机构服务协议的第三方监督人，增加协议履行的可执行性。

（二）完善服务体系，为后付制创造必要条件。

建立完善的服务体系是市外定点医疗机构后付制执行的必要条件。为确保后付制正常运行，我市强化了对市外转诊病人的服务。一是提高管理水平，以新农合管理信息系统为平台，实行与市外医疗机构的医院管理信息系统的对接，真正实现网上结算、网上审核、网上报表。二是简化、规范转诊程序，病人转出时由市内定点医疗机构合管科办理转诊手续，通过转诊通知书告知患者市外结算相关程序，做到事前告知,根据宜昌市市级定点医疗机构的专科特色分布合理分流病人,有效利用卫生资源。到达转诊医疗机构后凭转诊通知书到合管科（医保办）登记，由转诊定点医疗机构合管科全程服务，做到事中引导。三是简化补偿程序，由于事前告知和事中引导，患者对就诊程序了解和提供凭证准备充分，补偿费用结算快捷、方便，得到转诊病人的一致好评。

（三）增强协作交流，为后付制可持续发展提供动力。

一是完善与市外定点医疗机构多种形式的交流互动平台。我市经办机构对宜昌市市级定点医疗机构在新农合管理中一直做到“三个一”：一年开一次座谈会。通报去年工作情况，安排今年工作计划，签订协议，经验交流，一方面让医疗机构了解我市工作情况和政策，另一方面也便于医疗机构之间横向交流，互相学习新农合管理工作中好的做法。一年登门征求意见一次。征求定点医疗机构对工作的意见和建议，同时了解定点医疗机构在执行政策的实际情况，为今后的政策制定提供参考。一小时回复医疗机构反映问题。对定点医疗机构工作中反映的问题，实行首问负责制，一小时之内认真答复。二是适时把握市外医疗机构审核政策和及时做好垫付款的拨付工作。市外转诊病人基本上都是由于病情较重或本级医疗资源缺乏才转往上级医疗机构,考虑宜昌市市级定点医疗机构承担医疗风险大和医疗成本高等因素,我市对宜昌市市级医疗机构费用报销审核要求作了有区别于市内定点医疗机构的一些调整,比如用药目录范围要宽,费用平均增长率也适当高于市内定点医疗机构。考虑市外医疗机构垫付费用造成周转金压力大，在每月报表后5天内即汇总报财政，争取补偿款项能在较短时间内到达医疗机构。三是做好政策宣传和培训工作。及时临时政策调整部分通过因特网和举办培训班的形式告知市外医疗机构，以利于宜昌市市级医疗机构及时掌握落实好新政策。

通过以上工作措施的落实，我市市外定点医疗机构费用后付制运行状况良好，2个月共即时结算59人次，定点医疗机构共垫付补偿费用18万余元，取得了初步成效。一是市外转诊病人满意度普遍增高。二是市外医疗机构工作的主动性有了提高。定点医疗机构先行垫付补偿费用后强化了其责任感和风险意识，可有效引导其主动参与到新农合管理。三是县级经办机构的管理权限在市州级新农合管理经办机构的支持下得到拓展，管理的约束性得到加强，进一步增强了县级经办机构管理上的主动性。四是费用控制管理效果得到明显提升。通过后付制支付方式执行，管理手段和措施得到加强，可有效控制市外医疗机构费用的不合理增长，减轻了病人医疗费用负担。

三、存在的问题及建议

虽然我市在市外后付制方面作了一探索，取得了一定成效，但在实际操作过程中还存在一些不足之处，主要表现在：

（一）补偿政策不能统一，定点医疗机构面临工作压力大。各地受筹资水平不同影响，补偿政策也不尽相同，宜昌市市级医疗机构分别面对各地不同补偿标准，经办机构工作量大，难度较大。

（二）县级经办机构对市外定点医疗机构的制约力依然有限。首先是市外转诊医疗机构尤其是宜昌市市级定点医疗机构数量较少，参合患者选择受限，与定点医疗机构议价能力有限。其次在考核兑现上还需要宜昌市市级新农合管理经办机构的大力支持。

鉴于以上问题提出以下建议：一是逐步以市（州）为单位统一新农合补偿政策，便于经办机构和医疗机构实施费用结算和补偿管理。二是进一步加大行政干预力度。各级卫生行政部门将各医疗机构参合病人费用控制工作纳入医院管理考核范围。市（州）级新农合管理经办机构在综合各县经办机构意见的基础上，与审定合格的定点医疗机构签订统一的定点医疗机构年度服务协议，统一组织各县级经办机构对市（州）级定点医疗机构进行考核兑现。