免费医疗保障

免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外，实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。

马来西亚　马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费，看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合2.47林吉特)，住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。

　　政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人缴付很少的就餐费，在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。主要存在的问题：一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。

商业医疗保险

　　商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。

　　美国　美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。

　　美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。

　　美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

社区合作医疗保障

　　社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照风险共担，互助共济的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

　　泰国　泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购l卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

　　社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

社会医疗保险

　　社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要承担小部分的费用。

　　韩国　1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村，覆盖率为90%的农村人口，其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。

　　韩国农村医疗保险经费筹集：农民家庭支付50%，政府支付50%。医疗服务费用分担方式有3种：一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。

主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发病率高，医疗费用开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。

我国农村医保向国外学些什么

中国农村发展医疗保障不能搞一刀切。如在经济发达、城市化程度高的地区，可考虑建立城乡一体化的社会医疗保险制度；在中等发达地区建立强制性大病统筹医疗保险模式，在欠发达地区建立社区性合作医疗制度等。

强调政府在医疗保险中应尽的责任和作用发挥。凡是医疗保险搞得好的国家，都是政府直接参与农村医疗保险的组织和管理。具体做法包括：①政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，如果超过此限制条件，医院将受到质询，或对于超过的部分，医疗保险机构不予报销。②加强医院之间的竞争。一些医疗保险机构不再同医院签订长期合同，而是签订一般为1年期的合同。如果医院的医疗服务质量好，则续签合同，否则中断合同。这样，就使医院有了外部压力，医院之间出现了竞争。③医疗保险机构改变了与医疗服务机构在被保险人医疗费用上实报实销的事后结算方法，按疾病类别事先规定医院每年总支出的限额，即实行总量控制。④ 医疗保险机构委托专门的监督委员会定期审查医院采取的医疗方案或医生开具的处方单，如果包括了不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚。

在医疗服务市场比较混乱的地区，尝试社会医疗保险机构自己办医院，以降低保险成本。在市场经济国家，一些赢利性医院、诊所过于追求利润，而很多医疗项目的收费很难控制，于是南美洲一些国家(如墨西哥)的社会保险机构便采取了惹不起，躲得起，靠自己的政策，自己设立医疗单位为被保险人提供服务，实行严格的分级转诊医疗方式，并特别注重保健和预防宣传工作，还建立了不少体育场馆等公共保健设施，以降低患病率，从源头上节约医疗保险费用的开支。目前，在中国农村地区也大量充斥着私营医疗机构和人员，很多原来公有的卫生院(所)在市场化改革中也变成了私人承包经营，利益的驱动导致假医假药、乱收费等现象充斥农村医疗市场。在这种情况下，有必要加强农村医疗市场的配套改革，社会医疗保险机构可尝试在农村地区自己设立平民医院、平价药店，直接为参保农民提供低成本的医药服务，同时强化农村基层的卫生预防保健工作。

增强参保人的费用意识，多形式控制医疗费用。参保人就诊全部免费，容易诱发医疗资源的浪费。从各国医疗保险改革趋势看，基本都是由全部免费改为部分自费，有的国家还提高了自费的比例。如日本从1999年开始，政府管理的医疗保险中被保险者自己负担的医疗费部分从10%提高到20%。德国从2000年起，医保为患者住院的康复措施所支付的费用，在德国东部由每天20马克减为14马克。中国目前试办的新型合作医疗都有要求农民自费一部分医疗费用，但各地区要求自费的比例差异很大，有的地区自费比例只有20%左右，有的地区则高达70%～80%，关键是要寻求一个平衡点，既要使参保人有费用意识，又要考虑个人的费用承担能力和保险的有效性。