目前，不少地方医保机构以患者是否住院及就诊费用支出额达到规定标准作为报销依据，参保人在门诊就诊发生的费用不列入报销范围。此做法的初衷是为了节支，但在实际操作过程中，此种报销标准显示出种种弊端：一是引发参保人员故意将就诊程序复杂化，不根据病情需要住院，不根据病情需要及诊疗疾病的需要检查、开药，这种做法不仅造成真正需要住院治疗患者住院难，也造成医保基金的浪费。二是催生少数医疗机构及医务人员违背医疗原则，不该住院的患者让其住院，不该进行仪器检查的做仪器检查，不该使用的药物大量使用，甚至弄虚作假，大搞假住院、滥检查、滥用药。三是遵守医保报销规定的参保人员因门诊就诊不能报销背上沉重的经济负担，影响患者在门诊治病的积极性。因此，有必要对现行的以患者是否住院、以患者住院诊疗费用衡量疾病大小的报销做法进行改革，医保报销原则应该是普通、常见疾病少报销或不报销，复杂疑难疾病多报销。

　　在现有体制和国情下，按病种分类报销的可操作性理由是充分的。

　　一是符合价值及价格规律。一般普通疾病，如普通感冒、外科清创、小手术，相对于复杂疑难疾病处理容易些，治疗风险小，技术难度也小，只需使用较少的常见基本药物，不需住院或只需短时间住院，医生治疗成本低，诊疗收费也低，作为参保人员承受得起。越是复杂疑难疾病，如外科大手术（恶性肿瘤切除手术、心脏疾患手术），危急重症抢救及诊疗，慢性病如慢性肾功能不全、难治性结核、糖尿病合并多器官疾病、艾滋病等，医生承担的治疗风险大，技术要求高，动用高精尖端仪器检查频率高，使用的药物多、档次高，需要住院甚至需重症监护，住院时间长，诊疗成本高了，自然收费就高。

　　二是便于落实医保机构、医疗机构、参保人员的责任。参保人员的责任是真实地提供诊疗费发票，能证明就诊过程中发生费用真实性的相关材料，如诊断报告复印件、最终临床诊断、住院收费结算清单等，供医保机构审核。医保机构的责任是按疾病分类审核报销，医保机构既要审核参保人员就诊费用支出，还要审核患者是否存在小病大治，审核医生是否执行了疾病诊疗路径。医生如果符合诊疗路径，坚持了医疗原则给予报销，不执行诊疗路径的不报销。参保人员配合医生诊疗路径的，按规定诊疗的给予报销，为追求报销，小病大治者不报销。医疗机构的责任是保证医生诊疗符合疾病诊疗路径，坚持医疗原则，不滥检查、滥用药、滥收住院。任何一方不能尽责都要承担相应的经济责任。

　　三是有助于医患双方重视节约。国家在探索推行疾病诊疗路径，即什么样的疾病采用什么样的治疗方法，应该使用什么样的药物；同时，还应制定符合各地实际的各类疾病诊疗收费基本标准（也要充分考虑同种疾病发生于不同患者存在的体质差异而造成治疗成本差异），供医保机构报销参考，应做到每种疾病有每种报销标准。如果参保人违背此标准则负责超标准费用，如果医疗机构做不必要的检查、违背用药原则造成超支的，由医疗机构承担超支费用。这样可以促进医生钻研技术，尽可能降低治疗成本，避免医生滥检查、滥用药，也可避免参保患者为了达到报销额，点检查、点药、点住院的现象。如果再对医生、患者实行节余奖励，就更能调动医患双方重视节约的积极性。