关于我国新型农村合作医疗的若干问题的探讨――以江西省吉安县为研究样本-学术园地--中国农资供销网

关于我国新型农村合作医疗的若干问题的探讨――以江西省吉安县为研究样本

时间：2013-02-18 00:00:00来源：中国农资供销网作者：张海

摘要：为实现到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，2003年在全国选择了304个县（市）先行进行试点。而江西省吉安县是我国首批新型农村合作医疗制度的试点县，从2003开始实行至今已经取得了一定的成效，在一定的程度上给当地农民的健康提供了保障，但新型农村合作医疗制度在构建上还存在着这样一些缺陷使得该制度不能很好地按照既定目标运行，具体来说在筹资机制、大病统筹和自愿参保制度、报销补偿制度、对医疗保健供给方的监管、对制度的运行管理与监督这几个方面存在着不足。对此，笔者认为我们应该进一步明晰新型农村合作医疗制度的三大主体政府、卫生机构和农民之间在权利和义务上的分配，以使制度能合理、有效、稳定的运行。关键词：福利主义；国家责任理论；农民健康保障；新型农村合作医疗；报销补偿第一部分调查背景福利主义政治[1]认为一个国家的政权要稳定、巩固，必须发展福利主义，必须将福利主义当作维护自身政治合法性、巩固自身政治权力的政策手段，以社会福利换取政治合法性。农村社会福利保障制度是社会福利的重要组成部分，特别是在拥有8亿多农民的中国，做好农村社会福利保障尤为重要。因此执政者若想执政稳固，必须重视农村的社会福利保障制度。国家责任理论认为国家的职能不仅在于保障个人的人格、生命和财产的安全，还应该依公正的概念改善公共卫生，保护老幼贫病和人们的安全。医疗保障作为社会保障制度的一个重要组成部分，事关人民的生命健康。同时从国际的通行做法来看，医疗保障作为生存权的一部分，得到各国的支持。[2]综观世界各国无不把人民的福利放在首位，因为这是他们长久、稳定执政的保证，也是他们享有执政权的同时应该承担的责任。我国宪法第45条第1款规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救助和医疗卫生事业。按照宪法的规定，我国公民不分城乡差别，在其患病的时候都有权利从国家和社会获得物质帮助的权利，国家也有责任为保障公民这一权利的实现发展社会保险、社会救助和医疗卫生事业。在2007年10月召开的党的十七大会议上，胡锦涛总书记在报告中明确提出：要加快推进以改善民生为重点的社会建设。加快建立覆盖城乡居民在社会保障体系，保障人民在基本生活。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。[3]２００８年１０月１２日中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议通过的中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定要求促进农村医疗卫生事业发展，巩固和发展新型农村合作医疗制度，提高筹资标准和财政补助水平，坚持大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障。完善社会保障体系，特别是农村在社会保障制度，是我们当前的一项重要政策，是我们今后努力的目标。如今我国的人口为世界第一，占世界人口的五分之一，而2007年8.5亿的农村人口数也是世界第一，另外我国还是世界上最大的发展中的社会主义国家，因此我国的农村医疗保障制度，深受国际社会的关注。我国农村医疗保障的制度构建和运行绩效等都将影响世界上各个国家对中国人权的评价。因为国家人口占世界人口五分之一的中国的农村医疗健康是否能够得到确实、有效的保障，必将直接影响世界人权保障的问题。然而，自新中国成立以后，国家为了推进全国的工业化，建立了以户籍制度为代表的一系列城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，在有限的资源分配的情况下选取了城乡有别的福利提供原则，在城镇建立了城镇居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度，而将广大的农民排除在国家的社会福利之外。因此，广大农民的医疗健康责任全部落在农民自己的身上，医疗费用只能靠自己承担，国家承担着十分小的责任，造成了很大的不公平。在最近的世界卫生组织将中国的医药卫生总水平排在全部国家的第144位，而卫生公平性竟排在191个成员国的第188位，全世界倒数第4位，这与我国承诺世界卫生组织提出的2000年人人享有卫生保健的全球战略目标相差甚远。在农村医疗保障如此严峻的情况下，2003年国务院办公厅转发了卫生部、财政部与农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出先试点，在取得经验的情况下全国推开，拟到2010年将在全国全面建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，以减轻农民因疾病带来的经济负担。但应该值的注意的是，合作医疗并不是我国政府的首创，在建国初由于缺乏医疗保障的农民就已经采取自发的互助形式来解决缺少医疗的公共问题。旧式的农村合作医疗曾在全国取得了大面积的成功，创造了世界卫生史上的中国奇迹，世界银行和世界卫生组织将之誉为发展中国家解决卫生经费的唯一范例。[4]后来由于旧式合作医疗赖以存在的集体经济的解体而崩溃，旧式农村合作医疗就失去了它原来的价值。新型农村合作医疗制度的官方定义是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003 年新型农村合作医疗制度试点推开以来，到2007年底，全国已有2451个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合农民7.3亿人，参合率为 86.2%。与2006年比较，开展新型农村合作医疗的县(区、市)增加1000个，参合农民增加3.2亿人,参合率增长5.5个百分点。2007年全国新农合基金支出346.6亿元，补偿支出受益4.5亿人次。[5] 从这些官方的数据来看，新型农村合作医疗在它实施的这几年确实取得一定成效，但是与新型农村合作医疗制度促进社会公平、协调发展、切实解决农民看病难的问题，保障农村农民的健康的目标相比较，还是明显不够的。分析新型农村合作医疗制度中可以看出在这个制度中有三大主体，他们是政府、卫生机构和农民。因此要使这项制度长期稳定的推广进行，就要处理和协调好这三者之间的利益关系，公平合理的分配他们之间的权利和义务，否则将使新型农村合作医疗制度的运行偏离其目标，导致制度的崩溃。下面将以笔者实地调查的江西省吉安县的新型农村合作医疗的运行情况作为分析研究的样本，剖析新型农村合作医疗的一些基本制度，探讨政府、卫生机构、农民三个主体应进行怎样的权利与义务分配，才能最终达到三者的利益平衡，使新型农村合作医疗能在农村成功建立并且长期、有效的运行，充分保障农民的健康。第二部分调查对象与调查方法 2007年暑假我们组成新型农村合作医疗调查团赴江西省吉安市吉安县的凤凰、横江、永和、永阳四个主要乡镇展开调研，本次调查的目的是了解新型农村合作医疗在吉安县的发展情况。我们将调查对象分为三个部分：第一部分是新型农村合作医疗的主管部门，我们主要调查了解了吉安市的农医局、吉安县政府的主管部门、吉安县的农医局以及四个乡镇的农医所第二部分是吉安县的各级医院和医生第三部分是吉安县的当地农民和住院的病人。调查方法我们采取走访、问卷、现场采访、个别交谈、咨询会等形式，还借鉴有关文件、统计报表、影视资料等，对吉安县新型农村合作医疗试点后的经验与存在问题进行了重点调查。本次调查我们共发出四百份的问卷,收回379份，其中有效问卷为306份。我们在吉安县举办两场新型农村合作医疗的现场咨询会，前来咨询的群众上百人，另外我们团队连续六天深入几百家农村农户和农民进行访谈，取得了大量宝贵的第一手资料。第三部分调查情况与新型农村合作医疗的探讨一、新型农村合作医疗的筹资机制合作医疗资金的筹集是新型农村合作医疗制度能够建立的首要条件和基础。与旧式农村合作医疗的依靠集体和个人力量出资制度相比较，新型农村合作医疗则实行的是个人缴费，集体扶持和政府资助两部分。这种新型的筹资机制有了政府作保障，就可以有效的避免合作医疗筹资的不稳定性，防止出现类似于旧式农村合作医疗因集体经济的解体而导致制度瓦解的情况。同时新型农村合作医疗的筹资还采用自下而上的拨付方式，就是说中央政府的资助是以农民的个人缴费和地方政府的资助到位为前提，中央政府是最后的出资人。关于各个主体的出资数额，个人缴费的最低限度为10元，集体的扶持数额没有硬性规定。 1、中央政府对新型农村合作医疗的资金投入不足。长期以来农村的合作医疗支出严重不足，占全国医疗卫生总支出的比例低。2006年,全国卫生事业费(不含中医事业费)734.1亿元,只占国家财政支出1.83%，虽然与2005年比较,卫生事业费增加132.6亿元,占国家财政支出比重增加0.06个百分点。[6]但是与世界上的其它国家相比，还是远远不够的（如图1所示）。从图中可以看出发达国家的卫生支出占财政总值的10%以上，俄罗斯也占达到了9.8%，而经济远远落后于我国的尼日利亚也达到了我国差不多的水平。这与我国经济不断发展，综合国力不断提升的现象不符合。 2007底全国卫生总费用达10966亿元，人均卫生费用为828元，卫生总费用占GDP比重的4.81%。与2006年比较，卫生总费用增加1123亿元（未扣除物价因素影响），人均卫生费用增加了79元，卫生总费用占GDP比重增加0.14个百分点。2006年卫生总费用中：政府预算卫生支出 1778.9亿元,占18.1%；社会卫生支出3210.9亿元，占32.6%；个人卫生支出4853.5亿元，49.3%。城乡构成: 城市6581.3亿元,占66.9%，农村3262.0亿元,占33.1%。城市人均卫生费用1145.1元, 农村人均卫生费用442.4元。[7]从数据可看出农村的人均卫生事业费远低于城市的水平，而高达442.4元的卫生费用大部分还是要靠农民的个人负担。吉安县从2003年7月到2005年，新型农村合作医疗筹资实行的是农民缴费10元，省市县地方政府总出资为10元，中央政府补助10元。2006年起至今，中央政府加大补助力度，从每人补助10元增加到每人补助20元，省市县地方政府的补助也增加到20元，农民个人缴费保持10元不变。[8]具体如表1所示：表1 吉安县2003年7月到2007年6月新农合基金筹资情况(万元) 年度小计中央财政补助地方财政补助个人缴费利息 2003.72004 1226.51 457.40 458.33 305.77 5．01 2005 753.85 249.63 249.63 249.63 4.96 2006 1436.81 510.64 617.27 308.9 无 2007.1-6 1603.13 641．28 641.28 320.57 无合计 5020.3 1858.95 1966.51 1184.9 9.97 从表中的出资的经费来看，中央政府从人均资助10元增加到20元，虽然有了增加但这还是不够的，因为农民的人均10元与中央政府承担了差不多的责任，个人缴费与中央财政补助数额相差不多,农民还是承担了较多的出资责任，特别是刚开始的两年，农民的出资基本上和中央政府的出资是相等的。笔者在调查过程中有许多农民反映，他们认为政府出的钱太少了，要仅仅依靠这些出资就要保障农民的医疗健康是远远不够的。 2、自下而上的出资模式，即只有地方政府先出资，中央政府才出资的办法。采取这种模式虽然可防止上级资金被恶意套取，降低风中央政府的风险。可是一旦出现下级政府财政困难不能及时拨付的情况，将直接影响到农民的利益。因为目前我国仍然有很多县的财政状况不好，很可能出现无法补助农民的情况，只要其中一级资金不能到位，就会影响上级政府的补助拨付。资金缺位的责任不在于农民，其后果却要参合农民独自承担，显然不公平，参合农民的积极性肯定会受到影响。另一方面，这种出资模式在实际的操作中中央政府的资助以各级地方政府的筹资为条件，地方政府又以农民的筹资为条件，而农民又存在这样的心理政府如果不出钱，我也不放心出钱，从而陷入了各级政府之间，政府与农民之间的循环博弈，这种主体之间的不信任会加剧筹资的难度，会影响制度的持续健康运行。试点县的实际操作的情况（如表2）。[9] 表2 吉安县2007年年度已筹资额（万元）

合计中央财政地方财政个人缴纳其他合计省市县合计个人自付医疗救助补助其他资助补助 965.4422 0 641.2838 545 0 96.2838 320.568 307.068 13.5 0 3.5904

3、新型农村合作医疗制度采取每个参合农民缴费10元的缴费方式。这种缴费方式只是单纯的从人数来计算，忽略了现在农村中家庭情况和个人缴费能力的差异性。这种缴费方式显然会造成贫困家庭的缴费负担，而且也不利于维护公平。与此相比，城镇职工的医疗保障制度下的缴费按比例负担的形式，个人的缴费额是本人工资的2%，单位按工资总额的6%缴纳，这还在一定程度上考虑了公平负担的问题。笔者在吉安县当地调查的时候了解到当地采取以户为单位人均十元的缴费方式，那些没有参加新型农村合作医疗制度的主体一般家里已经是十分的困难，根本就没办法参加新型农村合作医疗制度同时以户以单位也会对他们造成困难，因为有些家庭有十几口人，这样一来参合费用也是一笔不小的支出。因此应该改进农民的缴费制度，适当的引入公平机制，保障每个农民都能参加新型农村合作医疗制度。 4、新型农村合作医疗制度采取个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则。这就意味着只要参保的人越多，国家财政给予的补助就会越多，合作医疗基金就会越雄厚。因此那些比较富裕的县市，由于地方财政和个人缴费能力比较强，开展新型农村合作医疗也就相对容易，甚至在有些地区出现了以套取中央政府补助资金为目的快速推开铺面的现象。另一方面，各省市在启动新型农村合作医疗试点式作的时候，为了产生示范带头的效应，往往会拿出当地经济发展较好，财政实力比较强的县作为试点地区，而那些最需要医疗保障的贫困地区最却没办法成为试点县。这样就会使得相对富裕的地区进一步的多享受到上级政府的资助。而那些财政困难的县市由于参合的人数少享受到的补助就会少，就会造成明显的不公平，在实际施行中还出现采取硬性指标，向乡村干部摊派，强迫乡镇干部、卫生院和乡村医生代缴，以及强迫农民缴费等情况。[10]吉安县是全国首批试点县，也是吉安市的首批试点县，吉安县的经济情况是吉安市比较好的一个.吉安县比其它县享受的新型农村合作医疗基金多，看（表3）[11]。

县名总人口数（万人）农业人口数（万人）参加合作医疗人数（万人）参合率（%）基金总额（万元）吉安县 43.75 35.60 31.04 87.18 1126.01 井冈山市 13.36 11.31 9.21 81.43 289.68 万安县 30.26 24.34 19.51 80.16 195.08 永新县 46.69 38.93 31.36 80.55 313.60 安福县 38.16 30.32 24.53 80.90 245.28 新干县 30.58 23.94 21.31 89.01 213.10 泰和县 51.57 42.28 33.10 78.29 381.00 峡江县 17.02 12.40 10.82 87.26 108.21 永丰县 42.10 34.94 29.24 83.69 292.40

5、与农村医疗救助制度的衔接 2003年11月民政部、卫生部、财政部发布《关于实施农村医疗救助的意见》，以民政部门为主导对农村的五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度，计划到 2005年在全国基本建立起规范，完善的农村医疗救助制度。截至2004年底，全国已有30个省（自治区，直辖市）出台了农村医疗救助管理办法，1501 个县(市)开展了农村医疗救助工作。目前，新型农村合作医疗和农村医疗救助基本上是彼此割裂运行。而农村医疗救助基金拨付资金达到6亿左右，主要资金来源为中央和地方政府的预算，社会福利彩票的销售和慈善捐赠。因此可以通过农村医疗救助资助五保户、贫困户家庭成员和其它贫困农民参加当地的新型农村合作医疗此外对因患大病的给予合作医疗补助后个人负担医疗费用仍超过其可承受的限度，影响家庭基本生活的，可以再给予适当的医疗救助。笔者在吉安县调查了解到目前该县的县民政部门已经设立农村医疗救助资金，负责五保户、特困户及重点优抚对象等特困人群个人负担的自缴资金。因患大病个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，经合作医疗补助后，按照相关规定仍可以享受农村的医疗救助。2007年度吉安县农村医疗救助资助13.5万元帮助贫困人口参加新型农村合作医疗。[12]同时吉安县结合实际规定县城规划范围内的失地农民自缴资金部分由县财政解决。二、大病统筹和自愿参保制度与传统农村合作医疗相比，新型农村合作医疗的最大不同，是对农民健康问题的侧重不同。传统合作医疗立足于预防保健与常见病、多发病，新型农村合作医疗则立足于基于发生概率大的的大病保险，政策方向以大病为主，即政府补助的人均40元和农民自己缴纳的10元，都主要补助大额的医疗费用或住院费用。同时新型农村合作医疗实行的是参保的自愿制，即农民可以自主的选择加入或不加入。 1、现在的筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。2007年我国的农村人均卫生费用442.4元，但合作医疗的筹资水平人均才50元，用每人每年 50元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫，因病返贫的问题，保障的力度不足反而有可能使新型农村合作医疗成为鸡肋。即使是针对大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高，这就限制了这种保险对贫困家庭的用处，因为在很多的情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。如此并不能真正保障困难农民的医疗问题了，反而导致资金补助了支付得起共付费用的富裕家庭，造成合作医疗基金的贫困补助富裕的奇怪现象，明显的不公平。吉安县自2003年实施新农合至2007年，共补偿6.6124万人，总受益面为20.6271%，其中门诊补偿人数为5.1942万人，受益面为 16.2031%，补偿资金97.1997万，均次补助18.7131元。住院补助人数1.4182万人，受益面4.4240，总费用1978.5042 万，可补偿1670.1194万，可用基金721.2780万，实际补偿633.8036万元，可补偿占住院费用的84.4132%,实际补偿占总费用 32.0344%。住院均次费用1395.0812元，均次补助446.9071元。从数据，可以看出吉安县的补助水平还是远低于住院的费用。数据表明，由于新农合实行低保费，高共付率的补偿办法，很明显，共付率越高，价格越高，农民利用医疗服务产品的可能性也会越小。[13]新型农村合作的保障水平应该打个折扣，见表4。表4 2007年吉安县住院补偿人数（人次）

合计省外医疗机构省级医疗机构市级医疗机构县级医疗机构乡镇卫生机构 3778 69 80 389 831 2409

2、保障目标定位于保大病，也就放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，会降低农民对于新型农村合作医疗的兴趣。而在十七大的报告中明确指出医疗卫生坚持预防为主。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，对大病的干预的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。此外，大病为主的保障方式可能导致小病大医的道德风险，出现不少本可以不用住院的病人进行了住院接受治疗，以此获得医疗补助[14]。笔者认为新型农村合作医疗应该适度向预防保健倾斜，发挥基金的最大效益。可考虑不设家庭账户，将这块基金专门设立一块基金用于农民健康体检、健康教育、计划免疫等预防保健服务，让农民多发病或小病得到即时的防治，农民健康水平得到提高。 3、新型农村合作医疗制度强调政府的投入责任，但政府的投入及补助是与农民的自愿参保相结合的。这样带来的后果是能够参保的主要是相对富裕的群体，农村占 20%最贫困的农民事实上却是最需要帮助的人，因为缺乏缴费能力而无力参保，这样有悖于新型农村合作医疗的初衷。同时自愿参保制度可以使农民有了较大的选择权，可以自由的决定是否要加入新型农村合作医疗制度。然而这有可能导致低风险的人群参保的积极性不高。人均10元的参保费用只占农村人均收入的 0.24%，从家庭的角度出来，其中最关键的问题不在于农民是否能够承担得起10元的费用，而在于他们的支付10元的意愿。关键是他们能通过10元得到怎么样的帮助。由于新型农村合作医疗的人均基金只有农村人均卫生费用的11.3%，这样会导致许多农民会认为新型农村合作医疗对于减少医疗费用的支出起不到多大的作用，从而就不怎么支持新型农村合作医疗，结果是要么退保要么根本就不参加。从国际经验来看，建立在自愿基础上的保险计划容易解体。因为在任何人群中都会有高风险的保户和低风险的保户，如果完全的自愿，低风险的保户可能会选择自己给自己参保，而不愿意参加保险制度。[15] 三、新型农村合作医疗的报销补偿制度在合作医疗启动时，统一管理者、农民与医院三方认识是办好合作医疗的前提，那么报销补偿制度是否合理、简单，则是决定合作医疗能否获得农民信任，能否扩大覆盖面，能否可持续运行的基础。新型农村合作医疗在试点县的实际运行中，对于报销补偿制度都有一些相关的门槛设置，如报销起付线，报销封顶线，限制定点医院，复杂的报销比例，设置家庭帐户。这些都对农民的报销补偿造成了相当的麻烦。由于缺乏专业指导和培训，这些规则的设定在许多试点地方出现了较大的随意性，起付线和封顶线以及报销的额度、比例各不相同，筹资精算有欠科学，造成农民对合作医疗缺乏信心。[16] 吉安县经过试点几年的探索，形成了自己一套完整的报销补偿制度，具体见表5[17]。

医疗机构级别起付线（元）补偿比例（%）县外 300 30 县级 200 40 乡镇级 100 50 2万元以上医疗费用，按60%补偿、封顶线为实际补偿1.5万元住院分娩（平产）:乡镇卫生院每例补助200元，县级医疗机构每例补助100元，县外不予补助

笔者在吉安县的实地调查中，农民普遍反映可报销的费用太少，起付线太高，有时候看病了，但是医疗费用达不到报销标准，最后也只能自己承担。另外的一个问题是农村流动人口的报销补偿制度。当前我国每年都有一亿多的农村流动人口，也就是农民工，从农村到城市的移民正处在正一个医疗没有保险的真空地带---由于没有正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地方看病，或者如果他们在务工城市看病，那他们就得承担合作医疗降低费用报销比例的风险。吉安县同样也有此类的限制，我们通过调查发现很多出去外面务工的人根本就没有参加，或者虽然有参加，但是以后在外面务工时期的医疗花费也不可能在特意拿回来当地报销，这样新农合反而成了一个鸡肋。四、新型农村合作医疗中医疗保健供给方的监管医院和医生作为医疗保健的供给方，为社会提供医疗保健服务。目前在我国医疗服务资源的仍然不足，2007年末，全国卫生机构总数29.9万个，比上年减少 1.0万个。注册的医疗机构(不含村卫生室)29.0万个，其中：医院19847个，社区卫生服务中心(站)2.7万个，乡镇卫生院4.0万个，远远不能满足当前的医疗保健需求，经常造成医院由于看病的人太多的情况。因此在一定程度上造成医疗供给方的垄断性，但是医疗服务的效果却不是让人十分的满意。总得来讲，医疗保健供给方在医疗市场上是起决定性的一方，处于优势主导地位，而患者病人等需求方却处于劣势的地位。吉安县设县级医院1所，全县设中医院1所，全县设乡卫生院21所。全县共有医疗病床672张,专业卫生人员869人，调查中发现吉安县的医疗条件也是比较紧张的。 1、医院收费机制的管理与监督。医院的收费标准在新农合推行前后，并没有明显的减少。通过我们在吉安县对许多农民的调查访谈，他们反映就激烈的一个问题就是看病的医疗费用太多，许多表示他们根本就承受不了，虽然有子新农合，但是每次扣除报销的费用以后，自己承担的部分还是相当的多。 2、指定定点医院的做法，可以让定点医院增加很多病人与业务的收入。同时地方政府采取扶持的政策，对自已管辖的医院报销实行高比例政策，而对非自己管辖的医院则实行相对较低的报销政策。另一方面，设置定点医院对于医院的医疗水平，服务态度，医药价格农民是最了解的，但是却没办法选择。定点医院可能将新型农村合作医疗作为增加收入的机会，可能出现重病轻冶的现象。当前的情况是医院处于主导的地位，如果在设立定点医院这个制度，更是会让农民处于一个不利的地位，因为本来就没多少可以选择，这样一来更限制了他们的权利。从吉安县收回的调查问卷来看农民对医院不满意的达到了一半以上。 3、对医生的监督管理目前我国的医疗保健问题存在的一个严重的问题是医生的管理问题，很多医院都存在着医生收受红包和给病人多开药乱开药的现象，如果不对这些情况进行很好的监管与惩处，必将会严重影响农民的就医情况，会导致农民的医疗费用居高不下。建议要对医生采取奖惩机制，做好激励与约束医生、医院，防止为了医院利益而小病大医、滥开药品等现象出现，是完善医疗保健市场管理的重要内容。五、新型农村合作医疗的运行管理与监督 1、合作医疗基金的监督合作医疗管理委员会作为合作医疗的组织者、管理者合作医疗管理委员会的工作是否公开、公正，是决定能否办好合作医疗的根本。缺乏透明度和不责任制。目前合作医疗试点的运行普遍存在基金管理和运行程序有漏洞，没有完全封闭运行，医疗经办机构管理手段落后，管理能力薄弱，基金存在不安全隐患等问题。农民群众对合作医疗产生怀疑，影响其健康发展。应该建立信息公开制度，保证农民的知情权。信息公开是保证农民的知情权。在吉安县的调查中发现，每个镇的医院都有一个新农合的布告栏，但是只有永阳镇的布告栏信息是及时和详细的，其它的基本上是摆设，凤凰镇医院更是用它来发布计划生育的情况。同时调查发现了解合作医疗基金情况的参合农民更是很少，他们反映合作医疗基金的管理不够透明。[18] 2、运行成本的控制对于新型农村合作医疗政策和制度的另一大挑战是费用的合理控制问题。合作医疗管理成本高，相关费用开支难以有落实。新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、报销费用，合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，县政府在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。试点县的缴费工作一般采取由乡镇政府组织，乡村干部和乡村医务人员上门代收，而这项工作一般是没有工资报酬的，这样会加大地方工作人员的工作量，有时候上门五六次也没有人在家，这样会打击工作人员的工作积极性，也会有怨言，不利于新农合的持续运行。吉安县设立了一套新农合的管理机构，主要有县新型农村合作医疗管理委员会，下设县新型农村合作医疗管理局，各乡（镇）成立农村合作医疗管理所，由3--5人组成。[19]农医所挂靠乡镇卫生院，并建立服务窗口，方便农民群众报销。村民委员会负责协助乡（镇）农医所宣传合作医疗政策，收缴农民参加合作医疗的自缴资金，监督检查参合农民医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。但是吉安县农医局工作经费对却是按农业人口每人每年0.5元预算县农医局工作经费，各乡（镇）按农业人口每人每年1元标准筹资开展农村合作医疗的工作经费。这样一来又减少了新农合的基金，进一步削弱了新型农村合作医疗制度基金的抗风险性。 3、宣传机制的改善宣传方式单一，通过调查发现政府宣传新型农村的途径就是通过工作人员上门介绍，带有较强的行政强制色彩，而且工作量较大，在群众起不到太大的作用，效果不怎么理想,见表6。

乡镇发出问卷收回问卷有效问卷参加新农合人数政府宣传了解其它手段了解关注新农合布告栏人数凤凰 100 96 75 69 72 3 20 横江 100 97 79 74 78 1 11 永和 100 95 88 82 88 0 12 永阳 100 91 64 58 64 0 8

很多群众根本就不清楚新型农村合作医疗是怎么一回事，也不明白对他会有什么样的效果，只是觉得10块钱不是太多，别人也交了自己不交显得不合适，于是就参加了新型农村合作医疗，参加以后，农民对于他有的权利也不明白，可以说农民只是行使了一个缴费的义务，这样到最后只会让农民失去参加的激情。因此政府应重视新型农村合作医疗的宣传手段。笔者认为应该注意这几点，首先不要带有强烈的行政色彩，调查走谈中了解到有许多农民对于以往那种摊派的行政指令性活动是很反感的，甚至会有一种排斥心理。我们在做咨询会的时候，有相当多的农民是来向我们投诉的，因此政府应该改变自己一贯的形象，取得农民的信任，是最关键的。后记 2007 年暑假，笔者与其他几名伙伴共同组成实践调研团前往江西省吉安市吉安县调查新型农村合作医疗制度的具体情况。在这短短的时间里我们感受到了当地淳朴的民风，接触了许多善良的可亲可爱的村民，得到许多人的热情的接待和帮助，是这些人给与了我们力量，使我们更用心对待这次实践。在这里再次让我们发自内心地向你们鞠个躬，由衷地感谢你们！！做问卷时虽受到了不少的冷眼，但我们接触到的大多数还是热情的村民，有的村民向我们反映了新农合实施过程中出现的一些问题及提出了他们的疑问，这使我们得到了最原始的第一手资料。在访谈、做问卷的过程中，我们感觉到了当地的新型农村合作医疗制度运行的绩效还是比较好的，大部分农民都了解该项制度，对该项制度的评价还是较好的。但是，还是免不了有很多问题，如担忧药价会太贵、觉得资金不透明、觉得不能从该项制度中真正得到实惠等。当然，中间还有小插曲。一次一老婆婆拉着我们讲了长达半个小时，她和我们抱怨她由于家里的小孩都出去打工了，为此孤苦伶仃的她竟然还没能参加合作医疗。我不太清楚之中有什么原因，但是我似乎感觉到了在制度实践中有着那么一些操作不和谐存在。在从实践得到的资料基础上，笔者二人进一步进行理论学习，将所得在材料进一步进行分析，企图能探讨出解决新型农村合作医疗制度存在的问题在方法。从在图书馆查找文献，在网上搜索有关在论文、材料，并进行学习，到一次一次在促膝交谈，再到一点、一点文字在撰写，其中都有着我们在悲和喜。在准备的过程中我们气馁过，但终在相互鼓励下坚持了下来；我们争执过，但最终还是讨论出了我们共同在观点。这一切的一切都是努力得来的，即使文章写得不是那么尽善尽美，都是我们辛苦培育的娃，我们会珍惜她的，珍惜这一份成果，珍惜这一份过程。最后再次感谢我们一起前往实践在伙伴们，还有指导我们写作的老师----吴情树老师，以及在实践与写作中给我们提供帮助的一切友情人士，谢谢你们！参考文献 [1] 卫生部农村卫生管理司.《新型农村合作医疗培训讲义（试行）》.2005年5月. [2] 国务院发展研究中心课题组.《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》. 2005年8月. [3] 王文素. 完善农村合作医疗制度的措施探讨[J].现代财经，2005,(5). [4] 张德元. 农村医疗保障[J].出路何在.经济学家,2003,(3). [5] 邓大松、杨红燕. 政府与农村合作医疗制度[J].学习论坛,2006,(2)：41. [6] 顾昕、方黎明. 自愿性与强制性之间中国农村合作医疗制度嵌入性与可持续性发展分析[J].社会科学研究，2004,(5)：8. [7] 李宁、秦富. 农村新型合作医疗面临的主要问题[J].科学决策，2005,(6). [8] 田庆丰. 新型农村合作医疗的受益公平性研究[J]. 医学与哲学.2006,(8):8. [9] 林闽钢. 中国农村合作医疗制度的公共政策分析[J] 江海学刊，2003,（3）. [10] 乌日图. 医疗保障制度的国际比较[M] 北京：化学工业出版社，2003. [11] 葛延风. 问题与对策:中国社会保障制度改革[J]，中国行政管理，2003，（9）. [12] 王绍光. 中国公共卫生的危机与转机[J].比较，2003，（7）. [13] 王禄生,张里程. 我国农村合作医疗制度发展历史及其经验教训[J].中国卫生经济1996，（8）. [14] 联合国卫生伙伴合作小组. 中华人民共和国卫生形势评估[R] 2005年7月. [15] 国务院发展研究中心课题组. 对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[R] 2005年8月. [16] 王成艳,薛兴利. 关于农村合作医疗筹资机制的探讨[J]. 卫生经济研究.2005（1）32-34. [17] 吴宏洛，章国曙. 新型农村合作医疗的制度性问题公共政策的分析视角[J] 福建行政学院经济管理干部学院学报》.2007,(2). [18] 杨士保.中国农村合作医疗在历史、现状和未来[J].卫生经济研究，1999，（4）. [19] 贾康，张立承.改进新型农村合作医疗制度筹集模式的三点政策建议[R].2005年8月. [20] 朱俊生.新农和研究：农民支付能力与支付意愿[J].中国医疗保险，2006(5):27. [21] 王文素.完善农村新型农村合作医疗制度的措施探讨[J].现代经济，2005（6）：8-11. [22] 江渝.农村新型合作医疗模式发展问题的探析[J].中共四川省委党校学报，2004（2）：46-50. [23] 张万民.新型农村合作医疗制度的影响因素及政策建议[J].山东社会科学，2006（9）：143. [24] 王艳.论医疗给付结构对农民参与合作医疗的意愿的影响[J].中国农村观察，2005（5）：53-60. [25] 金彩红.中国新型农村合作医疗制度设计缺陷的理论分析[J].上海经济研究，2006（9）：74. [26] 世界银行. 应对中国农村卫生的挑点战 http://www.worldbank.org.cn/ [27]中华人民共和国卫生部的官方网站. http://202.96.155.169/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/index.htm. [28] 吉安县人民政府关于印发吉安县新型农村合作医疗实施办法的通知. 2005-12-27 [29] 江西省吉安市卫生局农村合作医疗办公室提供的资料. [30] 参见江西省吉安县农医局王晓局长提供的有关资料.