新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度衔接（以下简称“两制”衔接），为解决我国现阶段城乡非正式就业居民由于身份变化及居住地变动所带来医疗保险转移和接续问题提供了新思路。

　　三大基本医保制度

　　独立运行“力不从心”

　　在应对我国城乡统筹发展和人口结构转变带来的参保人员身份和就业状况不断转变的过程中，独立运行的三大基本医疗保险制度已经变得“力不从心”。制度的条块分割管理使得医疗保险关系跨城乡、跨地区转移与接续困难重重，成为制约经济发展和劳动力流动的瓶颈。为了解决上述问题，2010年1月，人力资源和社会保障部、卫生部、财政部就城乡流动农民工的医疗保险关系转移和接续问题出台的《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》规定：第一，关于新农合与城镇居民医疗保险的衔接办法是居民自愿选择参保类型，按年度缴费并享受相应待遇。第二，关于新农合与城镇职工医疗保险的衔接办法是：从农村到城市的农民工可以申请退出新农合，参加城镇职工医疗保险或城镇居民医保；由城市回农村的农民工可以先退出城镇职工医疗保险或城镇居民医保，然后申请当年的新农合，并全额补交保费。

　　以上办法在解决城乡流动农民工医疗保险转移和接续上发挥了重要作用，但并不是解决问题的最优制度安排。因为：（1）自愿选择医疗保险制度原则使得城乡居民倾向于选择筹资标准低但补偿水平高的新农合，将会削弱城镇居民医疗保险制度的抗风险能力，不利于城镇居民医疗保险制度的可持续发展。（2）虽然上述办法打通了城镇居民医保和新农合在转移和接续上的通道，但仍未解决医疗保险制度条块分割的低效率和高管理成本，以及制度间的不公平问题。（3）对于失地农民和“农转非”人口医疗保险的转移和接续问题，并未给出相应的制度安排。

　　可见，当前的制度安排只是解决问题的权宜之计，并不是未来城乡统筹医疗保障体系发展的方向。那什么是未来城乡统筹医疗保障体系发展的方向？从理论上讲，就是消除城乡在医疗保障制度上的二元结构，消除正式就业人员和非正式就业人员之间的补偿差距和隔阂，实现真正的“全民医保”。但实现“全民医保”并不能一蹴而就，要根据各地的经济发展阶段和城乡差异，分阶段分区域整合这些多样化的制度，进而设计出适合不同经济发展阶段和区域发展模式的、覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，从而使分散的“碎片化”医疗保障制度安排最终走向统一。由于城镇职工医保制度的筹资机制与补偿水平与新农合制度和城镇居民基本医保制度差异较大，目前实现三种基本医保制度的整合时机还未成熟，但是，整合新农合制度与城镇居民基本医保制度的社会经济条件已经存在。

　　“两制”并轨可能性在哪里

　　医疗保险制度间是否具备了并轨和整合的可能？针对医疗保险制度而言，医疗保险制度安排、筹资机制及保障水平的设计要考虑的最重要因素有两个：一是制度覆盖群体的可支付能力，二是当地的医疗服务可及性。如果两种医疗保险制度的上述两个因素存在同质性，则两种制度就有并轨或整合为一种制度的可能。

　　第一，从城乡经济发展水平上看，在“两制”统筹区域内，非正式就业城镇居民和农村居民的收入水平差异较小，为“两制”并轨奠定了经济基础。如试点地区浙江省海宁市于2005年底对全市非正式就业的城镇居民收入状况进行了摸底调查。调查结果显示，城镇居民的家庭人均收入为13263.67元，同期农村家庭人均纯收入为10200.32元。可见，城乡居民的收入能力差异较小，为“两制”并轨提供了必备的经济条件。

　　第二，从城乡医疗服务体系建设水平上看，“两制”统筹区域内，随着农村三级卫生服务网建设水平不断提高，城乡居民医疗服务可及性差异不断缩小，无论是经济发达地区，还是经济较落后地区，就县域或区域的范围来说，城乡居民的医疗服务可及性差异较小，这就为“两制”并轨提供了第一个社会条件。

　　第三，从覆盖人群的人口结构和职业特点看，“两制”统筹区域内，覆盖人群都是以无固定单位、无固定工资报酬和无雇主的“三无”人群为主，因此城乡居民的人口构成结构几乎一致；另外，“两制”覆盖人群都是以个体经营者、非正式就业者为主，因此城乡居民的职业特点也几乎一致。城乡居民差异较小的人口结构和职业特点为“两制”并轨提供了第二个社会条件。

　　第四，从制度的筹资机制上看，两种医疗保险制度的筹资机制都采取定额筹资，无论参保人的收入水平是否存在差异，所缴纳的保费都是相同的。可见，相同的筹资机制为“两制”并轨提供了第三个社会条件。

　　并轨可以试行多种模式

　　在建立城乡居民基本医疗保障制度的过程中，要充分考虑其赖以存在的地区经济发展水平、社会结构、城乡居民医疗服务需求的变化、各种制度板块的运行完善程度和管理能力等。由于城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的人口结构、职业特点以及收入水平差距较大，因此现阶段和今后相当长一段时间内“三板块”并轨为统一的基本医疗保险制度还不具备社会经济条件。但是，如前所述，城镇居民医保和新农合并轨时机已经成熟，也具备了可行条件。

　　现阶段我国基本医疗保障制度应该实行“2＋2”的制度并轨模式。具体而言，在城市化发展水平较高或发展速度较快的经济发达地区，如省会和大中城市的行政区，城镇居民占绝大多数，农村居民比重较低，从参保人数上看，城镇居民医保是“大板块”，新农合是“小板块”。比如北京市的海淀区，全区户籍人口209.9万，城镇居民为200.3万，农民只有9.6万。在这样的地区，可以将新农合并入城镇居民医保，实行“城镇居民医保＋城镇职工医保”两个板块模式的基本医疗保障体系；在以农业生产为主和农业人口占比重大的地区，如县和县级市，农业人口占绝大多数，城镇居民比重较低，从参保人数上看，新农合是“大板块”，城镇居民医保是“小板块”。比如青海的互助县，全县户籍人口37.8万，农业人口34.85万，城镇居民2.95万，参加城镇居民医保的对象人口仅有1.04万。在这样的地区，可以将城镇居民医保并入新农合，实行“新农合＋城镇职工医保”两个板块模式的基本医疗保障体系。

　　上述“两制”并轨模式构想得益于试点地区“两制”并轨衔接的启示。需要进一步指出的是，在一个县域内，虽然农村居民的收入水平较低，但是非正式就业城镇居民收入水平也不高，城乡居民收入差距较小，将城镇居民医保并入新农合存在适宜性；而在大中城市的市辖区内，虽然非正式就业城镇居民的收入水平较高，但是城郊农村居民的收入水平也相对较高，城乡居民的收入差距也较小，将新农合并入城镇居民医保也存在适宜性。(卫生部卫生发展研究中心)