目前，在中央层面上，按照国务院“三定”方案，由卫生部门管理新农合，人力资源和社会保障部门管理城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，由民政部门负责医疗救助。但是在实际调研中发现，各地从自身实际出发，探索了多种形式的医疗保险管理模式。

　　从实际出发的政策考虑

　　通过调查和分析，我们认为如下问题需要进一步深入考虑。新型农村合作医疗应该如何定位？与新型农村合作医疗相比，传统合作医疗的精髓是直接提供医疗服务，降低医疗成本，而新农合现在的发展模式主要是医疗保险。逐渐发展成为保险的新农合还能否以较低的成本保障农民的健康，需要我们认真考察。不同医疗保险需要做到归口管理已经形成共识。但是医疗保险归口管理后应当由卫生部门负责还是社保部门负责？选择哪个部门用有效的方式保障百姓健康，需要我们谨慎抉择。不断上涨的医疗费用应该由谁承担？国民的健康事业应该如何发展？这些都是决定未来医疗保障的框架和体系的难题。

　　当前，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险都是政府大力投入的保险项目，医疗费用的不断上涨已经给基金的支付带来了很大的压力。在江苏的个案调研中，医疗机构收入和总资产逐年上升，并且在医疗保险施行后上升速度越发加快。在这样的背景下，我们要考虑的是这项旨在惠民的医保制度的可持续性。对于新农合或者说对于覆盖城乡居民的基本医疗保险而言，“低成本、广覆盖”不应是权宜之策，而应是必要之举。我们需要遵循医疗保险的发展规律，医保的全覆盖解决不了所有问题，只是筹资的一个手段，如果不能有效控制医疗服务的供方??医院的行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能南辕北辙，刺激供方趋利，造成有限资金的浪费，加剧医疗的不公平性。

　　保方和供方合二为一的可行性

　　通过个案分析，我们提出把保方和供方合二为一，即把医疗服务提供者和医疗保险方进行统一管理。从国际经验上看，在建立了法定医疗保障制度的112个国家中，有69.6%的国家将医疗保障制度与医疗卫生服务交由同一部门统筹管理。其中，经济社会发展水平越高，社会保障制度管理越规范的国家，越倾向于采取这种管理体制。诺贝尔经济学奖获得者克鲁格曼在评论美国医疗体系时指出，美国医疗保障体制的主要问题在于其分割性。公共医疗保险比私人医疗保险更有效。统一的支付方更容易控制医疗费用，政府医疗服务体制在费用控制方面就优于公共医疗保险体制。采取国家医疗服务体系的国家，其卫生总费用占GDP的比例，比采取社会医疗保险体系的国家低1~3个百分点，而健康产出高于后者。目前世界上有100多个国家采取国家医疗服务体系的保障模式，是最主要的保障方式。

　　我国当前的管理体制使得医疗保险的多个政府部门之间存在利益冲突、博弈和制衡，必须通过一定的体制机制加强各部门之间的协调配合。因为地区发展不平衡，目前各个医疗保险制度的缴费标准和报销比不同，各个制度参保人群的权责不同造成了衔接的困难，而城乡双轨的医疗保障体系将在相当长的时间内存在。三项保险制度之间相互割裂，制度、管理、人力上的重复投资及覆盖重叠，降低了保障的效率。同时，医保关系跨地区转移与接续困难重重，成为制约人才流动的瓶颈之一。因此三项制度应该走向统一，尤其是城居医保与新农合的并轨，这是首先可以做的工作。

　　此次调研发现，由卫生部门同时管理医疗服务和医疗保险的新农合制度在受益方面具有一定的优势：卫生部门熟悉医疗服务的特殊性，能实现有效的专业监管。卫生部门充分掌握卫生资源配置现状与群众医疗服务需求信息，可以统筹卫生资源配置与医疗服务提供。卫生部门能结合卫生工作的总目标管理医疗保障，将人群的医疗服务利用和健康改善作为管理导向，坚持参保人最大限度受益的原则。不过，目前由卫生部门管理新农合也存在一些问题，比如经办机构专业程度较低、有些地方的管理方式简单粗暴、资金筹集与补偿缺乏长效机制等。

　　制度整合的短期和长期策略

　　在目前情况下，实现统一管理仍存在较大困难。但各地仍可以在现有基础上为制度整合和统一管理做好准备。提高经办机构的管理水平。对于卫生部门的医保经办机构，应当培养或引入保险和财务专业人员，完善管理，完善补偿制度，稳定补偿水平，提高资金使用效率；而对于社保部门经办机构，应当借助卫生专业人员，适应医疗服务的特殊性，实现对供方有效的专业监管，控制医疗费用。提高信息化水平。地市级信息平台应与省级信息平台有效对接，避免形成“信息孤岛”。社保信息系统应与新农合信息系统对接，在现阶段可以首先实现硬件资源共享，逐步过渡到统一的信息平台。医院在实现电子病历的基础上，应将病案数据库与财务报销数据库有效对接，为未来临床路径和单病种费用控制的实施做好准备。逐步统一报销目录。在经济条件不成熟的地区，首先保证各种医保目录之间存在包含关系，为今后统一医保报销目录做好铺垫。在有条件的地方，通过地方立法，完善新农合和城镇居民医保的长效筹资机制。在统一医疗保障制度框架这一大方向下，我们应该做到的是既要有长远目标，又要兼之短期目标。

　　短期：双管齐下服务保障：基本医疗卫生服务采用直接提供方式。在目前的保障水平下，医疗保险的受益面很小，并且低水平的管理模式带来很高的管理成本。虽然目前的基本医疗保障体系已经覆盖了大多数人口，但是仅有医疗保险可能面临“无医可就”的困境，而且，面对成本很高的医疗服务体系，保险方费用控制方式很难在短期内控制成本。所以采取基本医疗卫生服务直接提供的方式，让老百姓用很少的钱直接享受到基本的医疗服务，是我国短期内的最优选择。财务保障：大病保障采用社会保险和商业保险等方式。对于财务保障，大病医疗服务可以通过社会保险的方式提高统筹层次，从而增加风险分担的效率。

　　长期：逐渐整合在未来的改革中，我们应将基本医疗卫生服务和社会医疗保险整合成统一的全民健康保障体系，以税收筹资为基础，收取可负担的服务费用为补充的福利体系，将按人头购买服务与绩效考核相结合，提供信息化覆盖全民全程的健康管理服务体系，最终目标是形成中国特色的健康保障模式，提供生命全过程的健康维护。