石卫农字〔2011〕12 号

关于印发《石家庄市 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》的通知

各县(市)卫生局，市新农合管理中心：

根据国家和省有关政策要求，2011 年度新农合筹资水平提高到 230 元/人/年。为做好我市 2011 年新农合补偿方案的调整工作，省卫生厅下发了《河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》（冀卫农基〔2011〕5 号），我局根据省卫生厅要求和我市实际，制订了《石家庄市 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》，现印发给你们，请各县（市）根据当地情况，选择适合本地的统筹补偿办法，并于 6 月 29 日前报市卫生局审批，经县级人民政府批准后颁布实施。

《石家庄市 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》自 2011 年 7 月 1 日起施行。年底前根据基金使用情况，先对上半年获得住院补偿的参合农民进行补差，再进行二次补偿。

附件：1、石家庄市 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）

2、河北省关于印发《河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》的通知

二〇一一年六月二十三日

主题词：印发新农合补偿方案通知

石家庄市卫生局办公室印 2011 年 6 月 27 日印（共印 40 份）

附件1：

石家庄市 2011 年新型农村合作医疗

统筹补偿方案基本框架（修订）

一、基本模式

住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+住院大额医疗费用补偿+门诊统筹

二、基金筹集

参合农民个人缴费每人每年不低于 30 元；中央和地方各级财政补助参合农民每人每年 200 元；筹资标准为每参合农民每人每年不低于 230 元。

三、基金分配

（一）门诊基金

门诊统筹用于参合农民一般门诊医疗费用补偿。已开展门诊统筹的晋州等 13 个县（市）门诊统筹基金按每参合农民 35 元计入 尚未开展此项工作的深泽、无极、行唐、平山 4 个县门诊统筹从 2011 年 7 月 1 日起实施，门诊统筹基金按每参合农民 25 元计入。原个人家庭账户基金仍归个人所有。

（二）大病统筹基金

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金、特殊病种大额门诊基金、住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助基金四部分，分别用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金

风险基金规模未达到当年统筹基金总额 10%的，从筹集的基金中提取补充。风险基金规模达到当年统筹基金总额 10％的不再提取。

四、医疗费用补偿

按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录(2010.11)》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。

（一）门诊费用补偿

门诊统筹补偿应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线；补偿比例村级一般可设定在 35％－40％，乡级可设定在 30％－35％；每参合农民年门诊统筹补偿封顶线可设定为 60－100 元。为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，要实行门诊统筹补偿费用总额预算，设置乡、村次均门诊费用，单次门诊最高补偿限额等控制指标。原家庭帐户剩余部分，可用于门诊统筹或住院补偿自付部分使用。

（二）住院统筹补偿

石家庄市新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

方案一

方案二

方案三

起付线

补偿比

起付线

补偿比

起付线

补偿比

乡级

100

80％

100

80％

150

75％

县级

300

75％

350

70％

400

65％

市级

800

65％

1000

60％

1200

55％

省级

1500

55％

1500

55％

1500

55％

省外三级

3000

55％

3500

50％

4000

45％

1、同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。

2、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

3、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，中成药、中药饮片、中医诊疗项目及列入新农合报销目录的中药制剂等，住院补偿比提高 5 个百分点。

4、新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

5、有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

6、对儿童白血病、先天性心脏病及国家扩展的大病救助保障病种新农合补偿办法，根据省卫生厅方案组织实施。

7、参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行一本通管理的定点医疗机构以《石家庄市新农合定点医疗机构名录（2011年版）》为准；在石家庄市行政区域外住院，实行一本通管理的定点医疗机构以政府举办的新农合定点医疗机构为准。

8、参合农民可以自主选择县域内定点医疗机构就诊。在市级定点医疗机构就诊要执行备案制度。在省级定点医疗机构就诊要到市级定点医疗机构办理转诊手续。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的，应当及时通知参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。未按规定履行备案和转诊程序的补偿比降低 25-30 个百分点。

9、参合农民在石家庄市市管二级定点医疗机构住院，补偿比提高 5 个百分点。

10、各县（市）可根据当地参合农民的意愿和医疗需要，在省确定的省级新农合定点医疗机构中，择优选择为本县（市）参合农民提供医疗服务的医疗机构，并签订服务协议，按照协议规定为参合农民提供医疗服务。

（三）特殊病种大额门诊补偿

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、重症精神病（生活不能自理）、系统性红斑狼疮、肺结核等 16 种疾病。各县（市）可依据本地疾病谱情况，另行增加病种，但不得减少。

尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病等比照住院病人补偿办法给予补偿。

特殊病种大额门诊补偿起付线为 200 元，报销比为 60%，血友病、再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为 2 万元，其它特殊病种封顶线为 2000 元。

特殊病种的鉴定和管理严格按照相关文件执行。

（四）正常产住院分娩补助

计划内正常产住院分娩每例定额补助 200 元。

（五）封顶线

封顶线为每名参合农民每年 6 万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿），不包括住院大额医疗费用补偿。

（六）住院大额医疗费用补偿

住院大额医疗费用补偿是用于住院费用达到一定额度后，按一定比例给予补偿，主要是减轻参合农民大额医疗费用负担，原则上按住院统筹基金的 3%计入，最高补偿额不低于 10 万元。具体办法和方案由各县（市）按照市拟定的补偿模式，根据本地情况制订，报市卫生局核准备案。

（七）二次补偿

为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过 15%或历年统筹基金累计结余超过 25%的县(市、区)，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。二次补偿方案需报市卫生行政部门审核，由县级新农合管理委员会批准后颁布实施。二次补偿实施前要将补偿方案向社会公示并做好宣传工作，二次补偿实施后要公示二次补偿结果，实行阳光操作，公开、公正、公平进行。二次补偿应在本年度内完成。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到 85%以上，历年统筹基金结余率控制在 25%以内。

附件 2：

河北省卫生厅文件

冀卫农基〔2011〕5 号

河北省卫生厅

关于印发《河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》的通知

各市卫生局：

根据国家提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）筹资标准的要求，2011 年我省新农合筹资标准将提高到每参合农村居民每年 230 元。为指导开展新农合县（市、区）科学调整统筹补偿方案，进一步规范新农合制度运行，我厅在对 2010 年全省新农合运行情况进行了分析测算的基础上，对《河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫农基［2010］33 号）进行了修订，制定了《河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》，并重新推荐了 3 个住院统筹补偿方案。请各地根据省厅制定的统筹补偿方案基本框架，结合当地实际选择应用推荐方案。

《河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》自 2011 年 1 月 1 日起施行。

附件：1.河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）

2.河北省 2011 年推荐的新型农村合作医疗住院统筹补偿方案（修订）

二O一一年二月二十一日

（信息公开形式：主动公开）

附 1：

河北省 2011 年新型农村合作医疗

统筹补偿方案基本框架（修订）

一、基本模式

住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋一般门诊统筹

住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋门诊家庭账户

二、基金筹集

参合农村居民个人缴费每人每年不低于 30 元；中央和地方财政补助参合农村居民每人每年 200 元；筹资标准为每参合农村居民每人每年不低于 230 元。

三、基金分配

（一）门诊基金

门诊统筹和门诊家庭账户基金，供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿。

1、门诊统筹基金

按每参合农村居民 35 元提取。

2、家庭账户基金

按每参合农村居民 10 元计入家庭账户。

（二）大病统筹基金

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金用于参合农村居民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。具体分配比例由各县（市、区）根据具体情况确定。

（三）风险基金

人均筹资水平提高后，应补充提取风险基金，使其规模达到

当年统筹基金总额的 10％。

四、医药费用补偿

（一）门诊费用补偿

实行门诊统筹的，门诊补偿一般应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；要适当拉开乡、村两级定点医疗机构补偿差距，补偿比例村级一般可设定在 35％－40％，乡级可设定在 30％－35％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为 60－100 元。为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，开展门诊统筹的县（市、区）要改革支付方式，建立门诊费用控制指标体系，如门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额，门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标同时要加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假，骗取、套取新农合基金问题发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际情况制定。

实行家庭账户的，要注意规范家庭账户基金使用，引导参合农村居民合理利用门诊服务。家庭账户基金家庭成员可以共用，用于门诊医药费支出，也可用于支付住院医药费自付部分和健康体检。

（二）住院费用补偿

1、起付线（元）

乡级

县级

市级

省级

省外三级以上

100-150

300-400

800-1200

1500

3000-4000

注：

（1）同一参合农村居民同年度再次住院的，应再次扣除起付线，但恶性肿瘤需多次住院化疗的病人除外。

（2）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

2、补偿比

乡级

县级

市级

省级

省外三级以上

75%-80%

65%-75%

55%-65%

55%

15%-55%

注：

（1）《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比提高 5 个百分点。

（2）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级经办机构备案。因病情急、危、

重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的，应当及时通知

参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。

（3）参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

（4）新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中 1 人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

（5）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

3、封顶线

封顶线每人每年 6 万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿和大病二次补偿等。

4、对儿童白血病、先天性心脏病及国家扩展的大病救助保障病种新农合补偿办法，省卫生厅将另行制定具体实施方案。

（三）特殊病种大额门诊补偿

各县（市、区）在基线调查基础上，根据当地特殊病种患病

率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿

的特殊病种（一般应不少于 15 种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。对尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法给予补偿。特殊病种大额门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际情况制定。

特殊病种（供参考）：

高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种

慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、

重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，尿毒症肾透析，糖尿病（合

并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。

特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定

的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行

政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病

人凭定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。

（四）二次补偿

为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，

对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过 15％或历年统筹基金累计结余超过 25％的县（市、区），要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到 85％以上，历年统筹基金结余率控制在 25％以内。

附 2：

河北省 2011 年推荐的新型农村合作医疗

住院统筹补偿方案（修订）

一、选择办法

由县（市、区）根据当地参合农村居民医疗服务利用（住院率、正常产住院分娩率）和医疗费用（次均住院费用、正常产住院分娩补助费用）等，在科学测算的基础上，选择与本地实际相适宜的省卫生厅推荐的住院统筹补偿方案。

二、住院统筹补偿方案

（一）疾病住院统筹补偿方案

河北省新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

方案一

方案二

方案三

起付线

补偿比

起付线

补偿比

起付线

补偿比

乡级

100

80％

100

80％

150

75％

县级

300

75％

350

70％

400

65％

市级

800

65％

1000

60％

1200

55％

省级

1500

55％

1500

55％

1500

55％

省外三级

3000

55％

3500

50％

4000

45％

注：我省 2011 年，将在省级新农合定点医疗机构逐步开展即时结报工作，故在推荐的住院统筹补偿方案中，统一规定了省级定点医疗机构的起付线和补偿比，请各地认真遵照执行。

（二）正常产住院分娩补助

实行正常产住院分娩补助的，要在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每正常产住院分娩孕产妇补助 150 元的标准执行。

三、住院统筹补偿方案调整

调整依据：2010 年参合农村居民住院率、次均住院费用、住院补偿起付线、补偿比、封顶线及正常产住院分娩率、补助标准等。

调整要求：实事求是、因地制宜、收支平衡、尽力保障。既要保证基金充分利用，参合农村居民最大程度受益，又要防止基金透支风险发生。

1、少数住院率特别高或/和医疗费用特别高的县（市、区），可以在推荐统筹补偿方案的基础上，根据当地实际对方案进行调整，适当提高起付线、降低补偿比，以防范基金透支风险发生。

2、少数住院率特别低或/和医疗费用特别低的县（市、区），可以在选择补偿水平最高推荐方案的基础上，根据当地实际，对县以上住院补偿的起付线进行适当下调、补偿比适当提高，以提高住院补偿整体水平；或扩大特殊病种大额门诊补偿范围和补偿水平；或提高一般门诊统筹基金提取额度，进一步扩大门诊受益面和受益水平。

各县（市、区）新型农村合作医疗统筹补偿方案必须报市卫生局审核，经县级人民政府批准后颁布实施，并报省卫生厅备案。

主题词：合作医疗补偿方案框架通知

抄送：河北省新型农村合作医疗管理中心。