石卫农字〔2008〕49号

关于印发《石家庄市2009年新型农村合作医疗

统筹补偿方案框架》的通知

各县(市)卫生局：

为规范全市新型农村合作医疗补偿工作，根据《河北省2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和各县(市)2008年新型农村合作医疗补偿方案，在对2008年1-9月份新型农村合作医疗运行情况进行分析和测算的基础上，我局制订了《石家庄市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案框架》，请各县（市）根据实际情况，科学测算，在《石家庄市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案框架》中选择与本地实际相适宜的统筹补偿方案，于11月10日前报市卫生局审批。

二〇〇八年十月三十日

石家庄市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案框架

一、基本模式

住院统筹+慢性病大额门诊统筹+家庭帐户

住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊统筹

二、基金统筹

参合农民个人缴费每人每年不低于20元；省、市、县三级财政补助每参合农民每年40元；中央财政补助每参合农民每年40元。

三、基金分配

（一）门诊基金

1、家庭帐户基金

门诊家庭帐户按每参合农民10元计入（占基金总额的10%）。

2、门诊统筹基金

门诊统筹基金按每参合农民20元计入（占基金总额的20%）。

（二）大病统筹基金

　　大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金、慢性病大额门诊基金（5%）和正常产住院分娩补助基金（1%）三部分，分别用于参合农民住院补偿、慢性病大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金

　　风险基金应根据每年统筹基金总额的变化适时调整，风险基金的规模保持在当年统筹基金的10%，原则上风险基金占统筹基金总额的比例达10%后不再继续提取。

四、医疗费用补偿

　　按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省乡村医生基本药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》进行补偿。

（一）门诊费用补偿

　　实行家庭账户的，家庭帐户基金家庭成员共用，用完为止，要注意规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务，要指导参合农民使用家庭帐户资金。

　　实行门诊统筹的，门诊补偿一般应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例一般设定在20%-30%左右为宜。为保证门诊统筹基金的合理有效使用，保证基金的运行安全，要注意科学合理限制各级定点医疗机构次均门诊费用，设置次均最高补偿额和每参合农民每年门诊补偿封顶线等控制指标。原家庭账户结余资金可用于医药费用的自负部分。门诊统筹补偿方案由县(市)根据当地实际制定，报市卫生局审批后实施。

（二）住院统筹补偿

石家庄市新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

医疗机构级别　　　　　方案一　　　　　　　　　　　方案二

　　　　　　起付线（元） 补偿比（%）　起付线（元）补偿比（%）

乡级定点　　　100 　　　　　　70 　　　　　150 　　　　　70

县级定点　　　300 　　　　　　60 　　　　　400 　　　　　60

市级定点　　　800 　　　　　 50 　　　　　 1200 　　　　 50

省级定点　　　1500 　　　　40 　　　　　 2000 　　　　40

其它机构　　　2000 　　　　 40 　　　　　 2500 　　　　40

　　注：1、同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。

　　2、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

　　3、参合农民患传染病转往具备法定传染病诊治资质的县以上定点医疗机构和参合农民因外出打工在石家庄市农民工定点医院（石家庄市第二医院）住院的，依照相关规定，按县级起付线、报销比核销。

　　4、实行一本通管理，参合农民在石家庄市行政区域内其它县、乡定点医疗机构住院的，依照本县相应级别定点医疗机构的补偿标准进行补偿。

　　5、参合农民在石家庄市行政区域外的新农合定点医疗机构住院的，依照石家庄市相应级别定点医疗机构标准进行补偿。

　（三）慢性病大额门诊补偿

　　慢性病大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病（生活不能自理）、系统性红斑狼疮等种疾病。各县（市）可依据本地疾病谱情况，另行增加病种，报市卫生局备案后实施。

　　设定起付点为100元，报销比为60%，封顶线为1500元。

　　慢性病的鉴定和管理按照《石家庄市新型农村合作医疗慢性病大额门诊补偿管理办法（试行）》执行。鉴定标准可根据《石家庄市新型农村合作医疗慢性病大额门诊鉴定指南》适当调整。

　（四）正常产住院分娩补助

　　计划内正常产住院分娩每例定额补助100元或150元。

　（五）封顶线

　　封顶线为每名参合农民每年3.5万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、住院分娩补助、慢性病大额门诊补偿和住院二次补偿）。

　（六）二次补偿

　　为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。二次补偿方案需报市卫生行政部门审核，由县级新农合管理委员会批准后颁布实施。二次补偿实施前要将补偿方案向社会公示并做好宣传工作，二次补偿实施后要公示二次补偿结果，实行阳光操作，公开、公正、公平进行。二次补偿应在本年度内完成。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。