冀卫农基〔2009〕36号

河北省卫生厅

关于印发《河北省2010年新型农村合作

医疗统筹补偿方案基本框架》的通知

各市卫生局：

为指导新型农村合作医疗（以下简称新农合）县（市、区）科学制定统筹补偿方案，规范新农合制度运行，我厅对2009年1－9月份全省新农合运行情况进行了分析与测算，提出2010年河北省新农合统筹补偿方案基本框架，并推荐3个住院统筹补偿方案，供各县（市、区）结合当地实际选择应用。

附件1：河北省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架

附件2：河北省2010年推荐的新型农村合作医疗统筹补偿方案

二〇〇九年十月二十七日

河北省2010年新型农村合作

医疗统筹补偿方案基本框架

一、基本模式

住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋门诊统筹

住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋家庭账户

二、基金筹集

参合农民个人缴费每人每年不低于20元；中央财政补助参合农民每人每年60元；省、市、县三级财政补助参合农民每人每年合计60元。筹资标准为每参合农民每人每年不低于140元。

三、基金分配

（一）门诊基金

门诊统筹和门诊家庭账户基金，供参合农民用于一般门诊医疗费用补偿。

1、家庭账户基金

按每参合农民10元计入家庭账户。

2、门诊统筹基金

按每参合农民25元统筹。

（二）大病统筹基金

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。具体分配比例由各县（市、区）根据具体情况确定。

（三）风险基金

2010年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10％，可以1年提取，也可以分2年提取补充到位。风险基金占统筹基金总额的比例达到10％的不再继续提取。

四、医药费用补偿

（一）门诊费用补偿

实行家庭账户的，要注意规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务。家庭账户基金可由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自负部分和健康体检。家庭账户基金结余可结转下年度使用。

实行门诊统筹的，门诊补偿一般应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线；补偿比例村级一般可设定在30％－35％，乡级可设定在25％－30％；每参合农民年门诊统筹补偿封顶线可设定为40－60元。为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，要实行门诊统筹补偿费用总额预算，乡、村次均门诊费用，单次门诊最高补偿限额等控制指标。门诊统筹补偿方案由县（市、区）根据当地实际制定。

（二）住院费用补偿

1、起付线（元）

乡级

县级

市级

省级

省以上

100－300

300－500

800－1500

1600－2500

2600－3500

注：⑴同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线（恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。

⑵参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（3）新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。

2、补偿比

乡级

县级

市级

省级

省以上

75％-80%

65％-70%

55％-60%

40％－50％

30％－40％

3、封顶线

封顶线每人每年4万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和大病二次补偿等。

（三）特殊病种大额门诊补偿

各县（市、区）可在基线调查的基础上，根据当地特殊病种的患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定特殊病种（一般不少于10种），制定大额门诊统筹补偿方案。特殊病种大额门诊补偿方案，一般应设置起付线、补偿比和封顶线。对其中尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病等特殊病种，应比照住院病人给予补偿并执行年度累计最高封顶线。特殊病种大额门诊统筹补偿方案由县（市、区）根据当地实际情况制定。

特殊病种（仅供参考）：

高血压Ⅲ级高危及高危以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，尿毒症肾透析，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。

特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。

（四）二次补偿

为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的县（市、区），要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

附件2

河北省2010年推荐的新型农村

合作医疗住院统筹补偿方案

一、选择办法

由县（市、区）根据当地参合农民医疗服务利用（住院率、正常产住院分娩率）和医疗费用（次均住院费用、正常产住院分娩补助费用）等，在科学测算的基础上，选择与本地实际相适宜的省卫生厅推荐的住院统筹补偿方案。

二、住院统筹补偿方案

（一）疾病住院统筹补偿方案

河北省新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

方案一

方案二

方案三

起付线

补偿比

起付线

补偿比

起付线

补偿比

乡级

100

80％

200

75％

300

75％

县级

300

70％

400

65％

500

65％

市级

800

60％

1200

55％

1500

55％

省级

1600

50％

2000

45％

2500

40％

省以上

2600

40％

3000

35％

3500

30％

（二）正常产住院分娩补助

实行正常产住院分娩补助的，要在国家孕产妇住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每正常产住院分娩孕产妇补助100元的标准执行。

三、住院统筹补偿方案调整

调整依据：2009年参合农民住院率、次均住院费用、住院补偿起付线、补偿比、封顶线及正常产住院分娩率、补助标准等。

调整要求：实事求是、因地制宜、收支平衡、尽力保障。既要保证基金充分利用，参合农民最大程度受益，又要防止基金透支风险发生。

1、少数住院率特别高或/和医疗费用特别高的县（市、区），可以在推荐统筹补偿方案的基础上，根据当地实际对方案进行调整，适当提高起付线、降低补偿比，以防范基金透支风险发生。

2、少数住院率特别低或/和医疗费用特别低的县（市、区），可以在选择补偿水平最高推荐统筹补偿方案的基础上，根据当地实际，适当扩大特殊病种大额门诊补偿范围和补偿水平，提高门诊统筹基金分配数额，扩大门诊受益面和保障水平。

各县（市、区）新型农村合作医疗统筹补偿方案必须报市卫生行政部门审核，经县级人民政府批准后颁布实施，并上报省卫生厅备案。