2011年6月1日, 武汉市江夏区在市新型农村合作医疗协调领导小组的指导下，经过充分调研、科学测算、组织专家论证，在区内二级医疗机构实行按例均住院费用定额（3750元）控制、住院实际补偿率（60%）保底的支付方式改革。通过半年多的试运行，该区年例均住院费用增长幅度明显减缓，2011年降至2%，控制在CPI(Consumer Price Index 物价指数)增长幅度范围内。

江夏区新农合住院费用定额控制的具体措施：以月为单位，当例均住院费用小于或等于3750元时，区合管办按例均住院费用3750元乘以实际报销比例与医院结算；当例均住院费用高于3750元时，区合管办按例均住院费用3750元乘以实际报销比例与医院结算，超过3750元部分的报销费用区合管办不予支付，由医院承担；当实际报销比例高于60%时，区合管办按实际报销比例予以支付；当实际报销比例低于60%时，按60%减去当月实际报销比例乘以当月实际住院费用进行预扣减。为鼓励医院主动控制医疗费用，兼顾其合法收益，江夏区合管办主动增补年度住院费用总核算结算程序，次年年初将按例均住院费用、住院实际补偿率两项指标对医院上年度参合农民全年住院费用进行年例均费用核算，若两项指标年度总核算控制在标准范围内，区合管办可考虑适当返还月预扣减费用。此模式有效促进医疗机构转换运行机制，激发其主动节约成本、合理诊疗的行为，提高参合农民受益和保障水平，防范新农合基金透支风险，实现了新农合定点医疗机构、患者、经办机构的三方共赢。

一是医疗机构从被动控费向主动控费转变，自我约束机制初步建立。

改革后医疗机构费用控制压力加大，由原来的被动控费变为主动控费，开始从成本控制上挖潜，对院内各临床科室制定例均费用限额标准，超过限额标准的科室，在月底扣减绩效工资；在每个科室收费系统中安装例均费用限额报警软件，及时提醒医生注意住院费用，并与医生收入直接挂钩；制定单纯性阑尾炎、疝修补术、胆囊切除术、白内障超声乳化晶体置换术、子宫肌瘤摘除术、子宫全切等疾病实行单病种费用控制线。同时，严格控制抗菌药物、营养支持类药品、骨科钢板等一次性医用耗材的使用及大型辅助检查项目，试点医院合理检查、合理治疗、合理用药得到有效落实，医疗行为进一步规范。

二是经办机构从技术监管向行政监管转变，管理能力和效率明显提升。

改革前，经办机构要审核每一份报销资料、病历，以此判断抗菌药物、辅助检查、治疗项目是否合理。由于审核人员专业能力的限制和疾病的复杂性、特殊性，工作量及监管难度均较大。改革后，医院加强了对医生的事前监督管理和事后审核，医疗行为被动规范。经办机构不再具体审核每一份病历，集中精力做好住院患者身份核查、外伤病人调查、行政监管、基金分析监测等，监管效率明显提升。

三是医药费用从不合理增长向合理增长转变，参合农民就医负担有效减轻。

2006年，江夏区实施新农合制度以来，区内二级医疗机构例均住院费用依次是2654元、3157元、3328元、3618元、4006元，年平均增长幅度达到10%左右。改革后，例均住院费用4094元，增长幅度2%，医药费用不合理增长得到有效控制，参合农民就医费用负担明显减轻。

（江夏区卫生局供稿）