修水县新型农村合作医疗管理委员会

修合字[2009]1号

关于印发修水县新型农村合作医疗门诊统筹

补偿管理办法（试行）的通知

乡镇人民政府，县政府有关部门，县直有关单位：

经县人民政府同意，现将《修水县新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇〇九年一月十五日

修水县新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理办法（试行）

为进一步完善新型农村合作医疗制度，充分发挥乡镇、村两级医疗机构基本医疗服务功能，增强农民互助共济意识，倡导有病早治的健康理念，引导农民就近就医，扩大新农合受惠面，减轻农民医疗负担，现结合我县实际，制定本办法。
一、基本原则
（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
（二）以乡镇、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
（三）门诊基金实行封闭运行，以乡镇为单位，年度内总额控制、超支不补、结余转下年度使用。接诊定点医疗机构共同承担基金风险，参合农民不承担基金风险。
（四）修水县新型农村合作医疗管理局（以下简称“县农医局”）负责门诊统筹补偿监督和指导，乡镇新型农村合作医疗协管办公室（以下简称“乡镇协管办”）负责日常监管，乡镇卫生院协助乡镇协管办监管。
（五）参合农民住院补偿和门诊慢性病补偿按照《修水县新型农村合作医疗管理办法（试行）》执行。
二、资金来源、用途及管理
（一）门诊统筹基金以各乡镇参合人数为基数，按筹资标准总额的20%统一筹集，分乡镇列账。
（二）门诊统筹基金分为一般资金（占90%）和调剂资金（占10%）。一般资金指标全额下达给乡镇协管办管理、使用，月初按上月实际使用额下拨补偿资金；调剂资金用于一般资金不足的调控，动用调剂资金由乡镇协管办申请，县农医局同意，县新型农村合作医疗管理委员会批准。
（三）门诊统筹基金限用于参合农民的门诊医疗费用补偿。
（四）一般资金用完后，定点医疗机构必须继续执行门诊统筹补偿，年底先用本乡镇调剂资金补充，调剂资金补充后仍不足部分，由各定点医疗机构按已补偿金额占本乡镇门诊统筹基金总额的比例承担。
了 （五）乡镇协管办建立门诊统筹补偿台账，定点医疗机构建立门诊统筹补偿专账。
三、门诊统筹补偿定点机构的确定
（一）乡镇卫生院、村卫生所门诊定点医疗机构为门诊统筹补偿定点医疗机构，参合农民可以任意选择户籍所在地乡镇内门诊定点医疗机构就诊。
（二）县内跨乡镇门诊费用不予门诊统筹补偿，县外务工的参合农民在务工地乡级以上医疗机构就医，凭门诊发票可以补偿。
（三）门诊统筹补偿定点医疗机构实行动态管理。违反门诊统筹补偿有关规定的门诊定点医疗机构和规定期间内未通过达标验收的村卫生所，予以取消定点资格。
四、门诊费用补偿范围
门诊费用补偿范围遵循《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》和《修水县新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗服务项目和服务设施》等规定。
五、门诊费用补偿与结算方法
（一）门诊补偿比和封顶线。门诊补偿不设起付线，补偿比例：乡镇内定点医疗机构西医药30%、中医药35%，县外医疗机构西医药25%、中医药30%。补偿金额按可报费用计算，每人每日补偿限额10元，每人每年最高限额为50元。
（二）参合农民在本乡镇内门诊定点医疗机构门诊费用实行即时直接补偿，定点医疗机构负责补偿对象的身份核定，补偿时查验新型农村合作医疗证（以下简称“新农合证”）、身份证和户口簿，必须在新农合证上真实记录就诊日期、门诊费用、补偿金额、经办人等补偿信息，并在《门诊统筹补偿审批表》上登记。
（三）县外务工的参合农民在县外就医的门诊费用由乡镇协管办负责补偿。补偿办理时必须核实参合人员身份，获得补偿的参合农民必须在《门诊统筹补偿审批表》上签字，经办人员必须在新农合证上记录补偿信息。
（四）门诊统筹补偿由乡镇协管办负责审核结算。村卫生所先将处方（报账联）、《门诊统筹补偿审批表》、《门诊统筹补偿月报表》等补偿资料报乡镇卫生院初审，由乡镇卫生院连同本院的上述补偿资料（乡镇卫生院须有门诊发票）一并报本乡镇协管办审核结算。
（五）定点医疗机构每月25日前到乡镇协管办报结本月补偿，乡镇协管办每月28日向县农医局和县资金结算管理中心上报本月报表及补偿资料，并由县结算中心稽核确认补偿。
六、门诊费用的控制
（一）定点医疗机构要认真执行国家有关法规、诊疗常规和《修水县新型农村合作医疗管理办法（试行）》，做到合理治疗、合理检查，以低廉的费用提供优质的医疗服务，切实控制医疗费用的不合理增长。
（二）提供门诊统筹服务的定点医疗机构实行二联处方制，一联取药、二联作报账联。
（三）单日门诊医疗费用不得超过35元。
七、门诊统筹的监督管理
（一）门诊统筹补偿的日常监督管理由乡镇协管办负责、乡镇卫生院协助。
（二）乡镇协管办每月至少抽取1%的门诊处方入户调查用药合理性、补偿执行等情况，实时在《修水县新农合门诊统筹督导记录表》上记录，发现问题及时处理，限期整改，重大问题及时上报。
（三）公开新农合信息。各定点医疗机构必须及时在公示栏内张贴《门诊统筹补偿审批表》复写件，自觉接受社会监督。
（四）使用《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》以外的药品不予补偿。
八、奖惩
（一）在实施门诊统筹中，经办机构、定点医疗机构及其工作人员要认真履行职责和义务，对取得显著成绩的单位、个人和举报属实者，给予表彰和奖励。
（二）违反新型农村合作医疗规定的，按《修水县新型农村合作医疗管理办法（试行）》第十章“罚则”的有关规定予以处理。有以下行为之一的医疗机构和个人，予以通报批评、限期整改，经济处罚，终止门诊统筹补偿服务等处罚：
1、弄虚作假、徇私舞弊，套取新农合基金的；
2、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取新农合基金的；
3、门诊统筹一般资金使用完后，拒绝对参合患者进行门诊统筹补偿的；
4、其它违反门诊统筹补偿有关管理规定的。
九、附则
（一）本办法自2009年1月1日起执行。首批试点乡镇为路口乡、西港镇、四都镇、何市镇。
（二）试点乡镇新农合证不再注入家庭账户金额，历年家庭账户余额仍归参合家庭所有，可用于冲抵个人门诊的自付部分，用完为止。
（三）具体实施细则由县农医局制订。
（四）本办法由修水县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。