新农合定点医疗机构参合农民住院病历评审表

新农合定点医疗机构名称

患者姓名

新农合就诊证号

住院号

入-出院时间

出院诊断

住院天数

联系电话

住 址

收治

情况

主要记录是否超出执业范围、是否具有诊治能力、是否符合入出院标准等情况：

用药

情况

主要记录未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌素、超药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未及时停药、单张处方未按《处方管理条例》超品种、超用量、大处方用药、升级用药、无指征使用营养支持性辅助药品、自费药品比例过大、药品费用比例过大等情况：

检查

情况

主要记录无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查、应互认而未互认的检查等情况：

收费

情况

主要记录违反《医疗服务价格》收费、重复收复、分解收费、提高标准收费、私立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等情况：

其他

情况

主要记录是否存在无处方、无医嘱、无检验报告单、无发票的医药费用；是否存在虚假费用（必要时走访参合农民）等情况：

专家签名

评审日期

(转自安徽卫生网）