随着农民医疗服务需求的不断增长，医疗费用上涨过快逐渐成为影响参加新农合人群受益水平的一个重要因素。如何改进医疗费用上涨过快的现状，减轻农民负担，改变基层医疗卫生机构过多依靠医药收入维持运行的局面成为各地医改的重要内容。

　　云南省禄丰县把改革农合支付方式作为推动医疗卫生机构运行机制转变的重要切入点，从门诊总额预付制和住院床日付费制两个方面着手，探索出了一条符合本地实际的农村卫生事业科学发展新路。

　　两种付费机制让医生主动控制费用

　　门诊总额预付制，是禄丰县根据各乡镇的经济发展状况、交通状况、医疗机构的服务能力和农民的健康意识按各乡镇参合人数和一定的付费标准计算各乡镇全年乡村门诊减免资金，并以此预算数包干给各乡镇并按月考核付费的一种支付方式，这种支付方式2006年开始在全县全面推行。

　　2007年8月该县探索实施了住院床日付费制度，一是科学制定付费标准。分类统计近三年来县、乡两级医疗机构住院费用、住院天数，结合医疗成本，测算出分类日均费用标准。二是按“分类分段床日”包干费用，根据病人的病情及所处的病情阶段，给予每天住院相应的住院补贴。

　　这两种付费机制是县级卫生部门对医疗机构的补贴形式，而医院对病人的补贴标准依然按照县级制定的标准不变，这样便有效地控制了医生乱开药，农民多花钱。

　　2009年该县分配到门诊用于减免的包干资金1611.33万元，同比增长54.53%，参合农民看门诊累计达126.2万人次（村占45.61%、乡占54.38%），享受医药费减免1660.94万元（村占36.15%、乡占63.85%），占预算门诊包干资金的103.08%，与2008年同期相比，门诊人次增长37.85%、门诊减免资金增长67.65%。人均门诊费用28.98元，同比增长5.42%；人均门诊补偿13.16元,同比增长24.74%。全年扣减乡镇卫生院门诊减免资金49.61万元，平均每个卫生院扣减资金3.54万元，使门诊大处方、多药联用等不合理医疗行为得到遏制，有效地减轻了广大患者不合理医药费用负担。

　　该县新型医疗合作办公室主任李润萍介绍说，新机制实行以后，各乡镇根据包干资金使用情况和门诊就诊率，结合本年度筹资及门诊资金分配情况，使门诊资金分配与使用趋于合理，从而减轻农民看门诊的医疗负担。门诊包干资金按照“超支自负，结余归己”的原则，以月为单位考核兑现，保证了门诊总额付费机制的有效实施。

　　金山镇卫生院的一位副院长告诉记者：“新农合的实行不但给农民带来了实惠，也让卫生院更好地发挥了作用，以前该院的每月诊治费用仅有两三万元，现在已经达到了10多万元，老百姓信任卫生院，医药费能及时得到报销，一般的病都会来这里看。实行付费新机制以来，医生为病人看病一块钱能看好的，决不开两块钱的处方，这样才不会超出每月包干的总额资金，现在卫生院看病的平均处方在30元。”

　　理顺管理体制，激发内部活力

　　为保证支付方式改革的顺利进行，该县在实现“一乡一院、一院多站”、“一村一室、一室多点”合理配置农村卫生服务网点的基础上，全面推行以乡镇卫生院对村卫生室业务、人员、财务和药品统一管理为核心内容的“乡村卫生服务一体化”管理。全县165个村卫生室的乡村医生实行公开招聘，人员配置和工作任务由乡镇卫生院统一调配安排。村卫生室的日常用药由所在乡镇卫生院统一采购、统一定价。乡镇卫生院的出纳员出任村卫生室的会计，业务收入统一上缴卫生院。乡镇卫生院按“绩效优先、统筹平衡”的原则核算乡村医生的个人收入，超过600~1000元的部分按10%统筹，1000~1500元的部分按15%统筹，超过1500元以上的部分按50%统筹，统筹资金部分用于业务发展，部分用于补助业务收入低于500元的乡村医生。乡村卫生服务一体化管理工作的深入开展，实现了真正意义上的行政、业务、财务、药品、工资的“五统一”，优化了农村卫生资源配置，理顺了乡村卫生机构的管理体制，保证了各项农村卫生工作任务得到落实。

　　据了解，从2006年起该县对14个乡镇卫生院长的选拔实行考聘制。按照“年轻化”、“专业化”、“知识化”及德、能、勤、绩、廉的要求，通过笔试、面试、任前公示等程序，在全县卫生系统内公开选拔招聘乡（镇）卫生院长。任期内实行任期目标责任制，其薪酬实行风险年薪制。由县卫生局与乡（镇）卫生院长签订任期目标责任书，将各项目标任务分解细化，每年进行一次考核，考核合格者可领取本院职工平均工资的1.5倍工资，再加考核奖，年薪封顶5万元；考核基本合格者，只能领取本院职工平均工资的80%，且无任何考核奖；考核不合格者，每月只能领取基本工资，并解聘院长职务。对乡镇卫生院在职人员，本着“因事设岗、因才聘岗”的宗旨，按照考聘分离、双向选择、同职同聘、高职低聘、低职高聘等方式来择优聘用工作人员，积极推行绩效工资制，使职工收入与技术水平、服务态度和劳动贡献等密切挂钩，调动了基层医务人员的积极性，激发了乡镇卫生院的内部活力。

　　农民得实惠，医疗服务行为趋于规范

　　通过支付方式改革，门诊大处方、不合理检查、不合理用药等行为得到有效遏制，医疗服务行为趋于规范，有效控制了医疗费用的不合理增长。2008年门诊次均费用，乡级33.15元，村级21.18元，乡村两级门诊次均减免11.76元，实际补偿比达43%；住院次均费用，县级1380元，平均减免649元，乡级817元，平均减免515.9元，实际补偿比县级达44.99%，乡级达61.5%，农民的受益水平得到了大幅提升，看病就医费用明显降低，医疗费用负担大大减轻。

　　卫生部副部长刘谦指出，这种支付方式的改革取得了四方面的成效：一是控制了医药费用的不合理上涨。二是促进了基层医疗卫生机构运行机制转换。三是规范了医疗机构服务行为。四是推动了分级就诊，合理诊治。

　　支付方式改革的推进促使医疗机构从过去的被动接受管理转变为主动自我管理。减少了不合理用药及检查、降低医疗服务成本、提高服务质量成为医疗卫生机构的必然选择，医疗服务行为趋于规范，用良好的技术服务收入取代以药养医的局面逐步形成，医疗机构运行机制得以转变。